王伟海军总医院吉非收治1例肺腺癌患者(EGFR)(图)

作者：李学昌、齐文杰、刘俊强、岳彩英、王伟海军总医院

吉非替尼用于肺癌>非小细胞肺癌（），尤其是表皮生长因子受体（EGFR）突变型肺腺癌的一线或二线治疗，但由于手术切除的局限性，术前辅助靶向治疗是一种新的尝试，鲜有报道。2013年海军总医院收治肺腺癌1例。术前采用吉非替尼新辅助靶向治疗。报告如下。

1. 病历摘要

患者为 63 岁女性患者，无吸烟史。2013年9月5日，冠状动脉支架置入前胸部X线检查显示左上肺阴影。2013年9月6日PET-CT检查示：左肺上叶斑片状实变及磨玻璃影，代谢不均且轻度，有炎性病变倾向。2013年10月7日常规抗感染治疗2周后复查胸部CT示左肺尖磨玻璃密度影较之前无明显变化（图１）.肿瘤标志物CEA,,, NSE，-1 鳞癌抗原和鳞癌抗原均未见异常，头部增强MR检查未见异常。

2013年10月10日进行CT引导肺活检，病理诊断为伏隔腺癌，不能排除浸润（图2）。因组织标本太少，未进行EGFR检测。临床诊断左上）肺原发性外周肺腺癌（），手术指征明确。经会诊，心脏病专家认为冠状动脉支架时间太短，因此停用阿司匹林、硫酸氯吡格雷等抗凝药物，将患者转为小分子肝素过程中，血栓形成的风险仍然很高。而且后果很严重。患者及家属拒绝立即接受肺癌根治术和化疗。

2013年11月13日胸部CT显示左上肺阴影比以前更小更亮（图3）。停用拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷，改用依诺肝素60mg一天两次。2013年11月20日，行左上叶切除+系统淋巴结清扫术，术中探查：左上叶未触及明显肿块，动、静脉、支气管及周围组织无明显粘连，淋巴结未见明显粘连。容易与血管和气管分离。手术过程顺利。患者术后恢复良好。术后病理显示：（左上肺穿刺）靶向治疗后切除伏壁生长型腺癌（左上肺） ,广泛采集原病灶，未发现残留肿瘤（图4）支气管断端未发现癌组织，临床提交的淋巴结未发现癌转移。免疫组化显示：支气管上皮 CK7 (+++)、TTF-1 (+++)、SP-B (-)、-A(-)、p53(-)、Ki-67 指数

2. 讨论

对于早中期有限治疗，首选手术治疗，放化疗、靶向治疗等多学科综合治疗方案已得到临床医生的认可。术前辅助化疗或放疗可以提高肺癌根治术的成功率，减少手术引起的医源性癌细胞的扩散，消除微转移，从而提高术后患者的生活质量和生存率。

吉非替尼是一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），主要通过抑制EGFR自磷酸化来阻断EGFR信号转导通路，抑制肿瘤细胞增殖。在治疗的中后期取得了较好的效果。疗效、术前可手术切除的吉非替尼的辅助治疗研究较少。Lara- 等。36 名患者接受可切除的吉非替尼新辅助治疗，吉非替尼/天，共 28 天，然后进行手术切除。其中，有效患者的肿瘤组织中可见大面积纤维化，但仍可见局灶性残留活细胞。3例发生3级不良反应。提示吉非替尼早期术前治疗安全可行。在这种情况下，由于冠状动脉支架置入术后时间较短，停用抗凝药物的风险较高。先采用靶向治疗，再进行手术治疗。

研究表明，吉非替尼对EGFR突变患者有较好的疗效。亚洲人、女性、腺癌和非吸烟者的 EGFR 突变率很高。在这种情况下，没有进行EGFR检测，但吉非替尼的靶向治疗是有效的。将服药28天后胸部CT图像与治疗前进行比较。肿瘤阴影体积比以前更小，密度更轻。术后病理表明原始病变得到广泛治疗。样品中没有残留肿瘤。两者都表明吉非替尼在这种情况下的确切疗效。可控制的腹泻和皮疹是吉非替尼的常见副作用。本例出现轻度腹泻，经对症治疗后好转。与化疗和放疗相比，副作用更小、更安全。

当术前辅助放疗总量超过40Gy时，可能引起组织坏死、支气管和血管变性、术后出血和支气管胸膜瘘，增加手术难度和术后并发症发生的概率。吉非替尼等靶向药物虽然对肿瘤治疗有效，但对肿瘤周围组织是否有类似作用尚无相关报道。本例中，在操作过程中并未出现上述情况。血管、气管及周围组织解剖结构清晰，手术切除顺利，术后恢复快。

对于根治性切除的 IA 期患者，无论是单中心研究还是多项 III 期临床研究的荟萃分析，均认为术后辅助化疗没有价值。虽然EGFR-TKI在晚期EGFR突变患者中取得了很大的成功，但在早期和中期根治性切除术后的辅助治疗中是否有益于患者还有待进一步研究，术后辅助EGFR-TKI药物治疗仍需进一步研究。时间也没有定论。该患者处于IA期，EGFR-TKI治疗有效。根治性切除后，为防止可能出现的微转移，术后第一天口服吉非替尼3个月，之后定期复查。

EGFR-TKI靶向治疗药物用于EGFR突变患者的新辅助治疗仍有很多问题需要解决，如术前术后辅助治疗时间待定；靶向药物是否会影响血管、气管及周围组织，是否增加手术难度；EGFR突变病例能否替代新辅助治疗、放疗等，还需要更多循证医学证据支持和验证。