缺血性卒中的双抗抗栓治疗是否影响临床抗栓决策？

原创 Liny 医学神经内科频道

一起来看看中国医学科学院北京协和医院倪军教授带来的答案

在临床实践中，我们经常会遇到这样的困惑：

对于脑小血管病患者，缺血性脑卒中是否推荐双联抗栓治疗？

无症状的出血影像学标志物是否会影响临床抗栓治疗决策？

脑小血管病抗栓治疗过程中是否出现脑出血，是否重启抗栓决定，何时重启？

在中华医学会第23届全国神经病学学术会议上，中国医学科学院北京协和医院倪军教授就上述问题作了精彩报告。

脑小血管病的概念：

脑小血管病是由多种原因影响脑内小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）引起的临床影像学综合征。

脑小血管疾病可表现为急性中风发作，包括：

腔隙性中风和自发性有症状的脑出血；

还可表现为慢性进行性认知能力下降、步态异常、大小便障碍、情绪变化等；

更多患者无特异性临床症状，影像学检查发现无症状影像学标志物（腔隙、脑微出血、白质高信号等）。

问题一

急性轻微脑卒中双抗体治疗适合脑小血管病吗？

回顾双抗体疗法的研究历史

（2004）：入组7599例脑梗塞或TIA+3个月内1个以上危险因素（63%的小动脉闭塞+不明原因），阿司匹林+氯吡格雷/氯吡格雷1.5y。有复合终点无统计学差异，出血风险增加。阴性结果的可能原因：未进行病因学分类。

（2006）：包括既往明确诊断冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病（n=，二级预防）或多种危险因素但未明确疾病的高危患者病例（n=3284，一级预防）、给予单克隆抗体或双抗体；终点事件：心肌梗塞、心血管死亡；结果：两组终点事件无显着差异（P=0.22），显着出血风险增加（P

（2007）：计划纳入392例TIA或轻度卒中24小时内双克隆或单克隆抗体。主要终点：90天卒中复发率。入组太慢不能提前终止，无得出了明确的结论。

亚组分析（2010）：1360 名 72 小时内缺血性卒中患者（其中 59% 为腔隙性卒中），阿司匹林/缓释双氯芬酸（25 毫克，每天两次）与氯吡格雷（75 毫克/天）；终点： 90天mRS，卒中复发率（出血性和缺血性）；结论：mRS，卒中复发（出血和缺血）无显着差异。阴性结果的可能原因：无病因亚型。

腔隙性脑卒中双抗体研究-SPS3：3020例急性腔隙性脑卒中患者（2周至6个月内）；随访3.4年，阿司匹林（/天）vs阿司匹林+氯吡格雷（75mg/天）；结论：双抗体不会降低卒中复发的风险，但会增加出血和全因死亡的风险。不推荐长期双抗体治疗腔隙性卒中。

建议：双抗体应区分大小血管疾病相关性中风

▎急性腔隙性脑卒中（暂定为SCVD）：抗血小板，强证据，指南推荐！

▎双抗体治疗腔隙性脑卒中的RCT研究尚无确切证据。过去的荟萃分析或亚组分析和临床经验表明：

双抗体抗大动脉粥样硬化脑卒中效果较好，有指南和共识推荐；

小血管疾病和中风的抗体可能不会受益：当前指南默认为大动脉粥样硬化（基于）；

建议进一步临床检查明确小动脉闭塞性脑卒中后应选择单克隆抗体，除非提示穿支动脉疾病相关脑卒中进展早期或预警综合征，双抗体可获益（或其他抗血小板药物） );

期待为今后的RCT研究提供依据。

问题二

脑小血管疾病的影像学标志物是否会影响抗栓治疗决策？

第 1 步：CMB 是否可以预测基线时卒中发生/复发的风险？

根据人口研究的结论：

这些前瞻性社区队列研究都表明，与基线时没有 CMB 的患者相比，CMB 的存在及其负担增加了缺血性和出血性卒中的风险，而局部脑叶中的 CMB 可能仅预测出血性卒中的风险。

结论提示脑卒中一级预防中存在一定量的CMBs，需要谨慎抗栓决策，充分评估抗栓指征，避免不必要的出血风险。

第 2 步：基线 CMB 是否会增加抗血栓相关出血的风险？

结论：基线CMBs患者长期抗栓治疗可增加出血性卒中风险，但二级预防中的抗血小板或抗凝治疗可明显降低缺血性卒中复发风险。因此，尚不清楚哪些患者CMBs带来的出血风险超过抗血栓治疗的益处。

第 3 步：对于基线时有 CMB 的患者，抗血栓药还是抗血栓药？

▎CMB在抗血栓决策中不应被忽视：

1. 与高血压相关的 CMB

高血压相关的小动脉疾病是出血性和缺血性中风的常见危险因素。同时，高血压也是大动脉粥样硬化引起缺血性脑卒中的危险因素。抗血栓治疗的需求和益处显着增加；

即使存在深部或脑干CMBs，由于其潜在的抗栓获益大于出血风险，不影响二级预防抗栓治疗的决策；

为了降低出血性中风的风险，控制其他增加出血风险的危险因素：如严格控制压力、戒烟、戒酒、避免药物滥用。

2. 由 CAA 引起的局部波瓣 CMB

脑叶CMBs的CAA相关定位容易导致脑叶出血。CAA 患者不能从抗血栓治疗中获益，但会增加脑出血的风险。

但CAA患者可能同时存在动脉粥样硬化和血栓形成风险，临床上可能需要抗栓治疗。因此，有必要权衡抗血栓的获益风险比。

▎总的来说：

一级预防：综合评估危险因素和卒中/MI风险，权衡利弊，应尽量避免血栓形成，尤其是局限于脑叶的CMBs，参考最新一级预防证据。

在二级预防中：在大多数情况下，CMBs 存在于基线，这不影响临床抗栓治疗决策。

专家简介

倪军教授

北京协和医院神经内科主任医师

主要研究方向：脑血管病、脑淀粉样血管病、罕见复杂脑血管病（烟雾病、烟雾病综合征、静脉窦血栓形成、血管炎、青年中风等）。

作为分中心负责人和课题骨干，参与国家“十三五”重点研发项目、国家科技支撑计划等，主持北京协和医学院和北京协和医院基金项目。近年来发表署名论文近100篇，其中SCI论文30篇。

本文首发：医学神经病学频道

报告专家：中国医学科学院北京协和医院倪军教授