波生坦片的不良反应

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7月26日，法国发布《系统性硬化症管理建议》，针对系统性硬化症的初始评估、器官损伤筛查、治疗和随访等管理提出指导建议。

系统性硬化症（SSc）可累及结缔组织、小动脉和微血管，主要特征是纤维化和血管栓塞。其预后主要取决于肾、肺、心等重要器官的损伤程度，间质性肺病、肺动脉高压和原发性心脏损伤，是SSc患者死亡的三个最常见原因。因此，该建议着重介绍了各器官受累的治疗。

初始评估

系统性硬化症的诊断主要依据ACR-EULAR分类标准。该标准包括皮肤增厚、雷诺现象的方面的评估，每项权重得分相加≥9分可诊断为系统性硬化症（表1）。

表1 系统性硬化症ACR-EULAR分类标准

鉴于早期治疗的重要性，系统性硬化症患者，即便未见提示器官损伤的症状/体征，也应通过问诊、临床检查等方式评估患者的器官损伤。而对于不同器官，评估与随访监测有所不同，指南分别给出评估及监测建议（图1）。

图1 系统性硬化症的初步评估和随访建议

治疗建议

系统性硬化症的治疗，应根据患者的临床表型和器官损伤情况选用药物，需特别注意对症药物治疗。除了药物治疗外，功能康复等非药物治疗可改善患者的肢体功能，减少残疾，推荐用于所有患者，但其疗效主要取决于患者的长期坚持。

雷诺现象

现有治疗仍无法根治雷诺现象，目前的治疗目标为缓解症状，提高生活质量，预防手指营养障碍。其治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括：防寒、预防微创伤、戒烟和避免血管收缩药物。

药物治疗中，钙通道阻滞剂可作为一线治疗，磷酸二酯酶5抑制剂和氟西汀可作为替代治疗。建议采用多学科方法治疗手指溃疡，包括外用敷料、止痛、继发感染的处理等对症治疗。静脉注射伊洛前列素可用于治疗伴或不伴进行性营养性疾病的严重雷诺现象。磷酸二酯酶5抑制剂可用于治疗手指溃疡。波生坦可用于严重性、复发性手指溃疡的预防性治疗。

皮肤/肌肉骨骼病变

甲氨蝶呤可能对新发的弥漫性皮肤型SSc有效，并可作为炎性关节损伤患者的首选治疗。吗替麦考酚酯可作为其替代治疗。对于新发严重的进展性皮肤型SSc，环磷酰胺、吗替麦考酚酯或自体造血干细胞移植可在经多学科讨论后使用。

低剂量泼尼松（<15mg/d）可用于关节炎/滑膜炎等情况的治疗。对于关节炎，指南仅建议，甲氨蝶呤联用糖皮质激素（剂量≤10~15mg/d泼尼松）疗效不佳时，使用生物制剂。

间质性肺病

对于间质性肺病，早期诊断很重要。在开始治疗前，建议先通过6分钟步行试验、胸部高分辨率CT检查等评估肺部病变的严重程度。具体治疗措施包括：戒烟、接种流感疫苗、氧疗、呼吸康复等。

治疗药物包括：静脉注射环磷酰胺（最大注射剂量为1200mg）、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等。尽管缺少证据，工作组仍建议，若选用环磷酰胺作为一线治疗，则维持治疗可选用硫唑嘌呤1~2mg/kg/d或吗替麦考酚酯1 g × 2/d作为后续治疗。

肺动脉高压

肺动脉高压的治疗药物可选用钙通道拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素受体激动剂、磷酸二酯酶5抑制剂等。对于病情严重、最大限度治疗下仍难以控制疾病恶化的患者，可考虑进行肺移植治疗。

肾脏损伤

大剂量糖皮质激素可诱发SSc肾病，因此糖皮质激素的治疗剂量应≤15mg/d（泼尼松为例）。血管紧张素转换酶抑制剂是SSc患者伴发肾危象的首选治疗，不过目前没有证据表明血管紧张素转换酶抑制剂可预防肾危象。对于伴发慢性肾衰竭的患者，普遍在透析2年后再行肾移植手术。

心脏损伤

左心室收缩功能异常时，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物；左心室舒张功能异常时，需要根据心脏容量状态使用利尿剂。若患者伴发心肌炎，则需考虑使用免疫抑制剂。

胃肠道损伤

当患者的胃肠道损伤表现为胃食管反流时，可选用质子泵抑制剂、解酸剂、促胃动力药等药物。若患者表现为腹泻和便秘交替出现，建议进行抗生素序贯治疗。促胃动力药也可用于缓解腹胀症状。

其他治疗

对于钙质沉着症，目前没有明确有效的药物治疗，可根据临床情况行手术切除。色素变性（pigment modifications）和毛细血管扩张症可通过激光进行治疗。

患者教育

建议指出，患者教育也是治疗和护理的重要部分，这包括让患者及其家属更好地了解疾病和消除误区等，有助于改善患者的健康状况和生活质量，甚至预防恶化和并发症的发生。

患者教育的内容

• 系统性硬化症的临床分型、临床症状，以及疾病进展的警告信号：突发呼吸困难、雷诺现象加重和出现手指溃疡、贫血发作、头晕、晕厥、腹泻、吞咽困难等症状。若患者出现上述症状或其他症状的加重，均应及时就医；

• 现有治疗，以及患者接受治疗可能出现的不良反应；

• 进行附加检查的具体原因，如排除可能的并发症等。

随访建议

患者复诊的频率应根据疾病的初始严重程度、活动度、持续时间、器官损伤和并发症等情况而定。但每次调整治疗方案均需要进行体格检查。每年至少评估一次并发症和器官损伤状况。

常规情况下，体格检查次数

• 弥漫性皮肤型患者处于疾病进展期的前3年：每季度一次，3年后频率可降低；

• 局限性皮肤型患者，无器官损伤时，每6个月一次；

• 如患者症状变化/加重，则可增加检查频率。

该建议致力于为患者提高最佳治疗和护理方案，就诊断、初始评估、治疗等内容，给出指导建议，包含了SSc现有临床治疗中的基本结构。鉴于部分指导建议缺少研究证据，未来随着新信息的出现，相关建议将同步更新。

下载链接：

https://ojrd.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13023-021-01844-y.pdf

参考文献：Hachulla E, Agard C, Allanore Y,et al. French recommendations for the management of systemic sclerosis[J]. Orphanet J Rare Dis. 2021 Jul 26;16（Suppl 2）:322. doi: 10.1186/s13023-021-01844-y. PMID: 34304732; PMCID: PMC8310704.