癌症患者需要做基因检测吗？——一下靶向治疗

2015年，美国前总统奥巴马提出了“精准医疗”的概念。所谓精准医疗，是指针对每一位患者的具体情况，正确选择和精准应用合适的治疗方法，包括精准检测、精准诊断、精准治疗三个阶段。靶向治疗是精准医疗的基石，针对不同的基因突变选择不同的靶向药物。不过可能很多人不了解什么是靶向治疗，那么今天就跟着小编一起来了解一下靶向治疗的相关问题吧。邱立新，复旦大学肿瘤医院肿瘤科

一般来说，在癌症患者开始治疗之前，医生会建议患者进行“基因检测”。那么什么样的患者需要基因检测呢？? ?

什么样的癌症患者需要基因检测？

理论上，所有癌症患者都应该接受尽可能全面的基因检测；但实际上，应根据实际情况，针对现有靶向药物专门进行基因检测。

可能评委还没看懂，给大家介绍一个机智的编辑

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假设有一个肉瘤患者，经济状况可以接受，一线治疗失败。目前二线尚无特效药，但患者想碰碰运气，看看是否还有靶向药可用。然后，他可以选择对肿瘤进行尽可能多的基因检测。

换句话说

如果有肺腺癌患者，家庭条件一般，建议他检测比较常见的突变基因（如EGFR、ALK、ROS1等）。

你还知道吗？

那么……让我们继续下一个问题

为什么癌症患者需要基因检测？

对于目前存在驱动基因突变的非小细胞肺癌，检测EGFR、ALK、ROS1等，可以靶向突变基因，可以显着延长患者的生存期。在临床工作中，我不建议患者不做基因检测和服用靶向药物，尤其是对于很多肺癌患者。原因如下：首先，如果没有突变，服用一个月后肿瘤就会进展，耽误了患者的治疗时间。其次，检测费用两三千元，易瑞沙一个月的费用也是几千元。所以，瞎吃绝对不仅是耽误病情，也不是省钱。⊙_⊙

如何进行基因检测？选择组织还是血液？?

所有靶向药物都需要基因检测吗？

”

在选择测试标本的情况下，组织检测是目前基因检测的金标准。已被大量实验数据验证和临床评价，能很好地代表肿瘤的遗传状态。但也存在一些不足，需要在介入科进行穿刺活检，对患者的创伤较大。对于无法进行组织学检测的患者，血液学检测是次优选择。它只需要10-20ml的血液，更容易被患者接受。

并非所有靶向药物在服用前都需要进行基因检测。像基于抗血管生成的靶向药物，如安罗替尼、阿帕替尼、贝伐单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼、索拉非尼、舒尼替尼、乐伐替尼、卡博替尼、帕唑帕尼等靶向药物不需要基因检测——因为不清楚是哪一种或几种基因突变与这些药物的疗效有关。

”

看到这里有朋友，又要问了：

如果检测到基因突变，是否有靶向药物可用？

答案是不

基因突变种类太多，大部分基因突变目前尚不清楚是否与肿瘤有关；大多数与肿瘤相关的基因突变（如P53突变、MYC扩增、KRAS突变等）已经上市的靶向药物。

｜肺癌靶向药物盘点

肺癌的治疗日新月异，尤其是非小细胞肺癌。它已经从化疗和放疗转向靶向治疗、免疫治疗等精准治疗。目前我将总结基因突变非小细胞肺癌靶向药物的选择。

一些使用靶向药物一段时间的患者进行了基因检测。为什么是这样？

使用靶向药物不可避免地会导致耐药性。耐药和疾病进展后，需要再次进行耐药基因的基因检测。目前研究最多的是肺腺癌EGFR敏感突变患者口服第一代靶向药物（易瑞沙、、特罗凯等）。耐药后，大约一半的患者会出现新的耐药突变——EGFR突变，口服第三代靶向药物（奥希替尼）可以治疗这种突变。上述情况告诉我们靶向耐药后重新检测基因检测的重要性。

邱医生

有点糊涂0.0 哦哦，明白了，谢谢

我还有一个问题，有点困惑。听说化疗药物的不良反应很大，靶向药物的不良反应很小。服用靶向药物期间安全吗？不需要特别注意不良反应。?

靶向治疗是除手术、放化疗、内分泌治疗外的重要抗肿瘤治疗方法。因其高效、低毒而深受医护人员和患者的信赖。然而，靶向治疗在临床应用中仍存在一些不良反应，如果没有预见和处理不当，可能会危及生命。我个人经历的一个例子是一位患有 Her2 阳性乳腺癌的年轻患者。在赫赛汀治疗过程中，未能及时检测到心脏射血分数的降低，最终导致患者因心力衰竭而死亡。因此，我也总结了国内市场上一些常见靶向药物的不良反应和治疗策略。

邱医生

靶向药物的不良反应及对策

（１）EGFR-TKI 对于 EGFR 基因敏感突变的患者，一线 EGFR-TKI 治疗是标准治疗。EGFR-TKI 包括第一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和第二代 A法替尼与第三代奥赛替尼，通过阻断癌细胞中EGFR酪氨酸激酶磷酸化激活信号及下游MAPK、AKT信号通路，具有抑制增殖、促进细胞凋亡、抗肿瘤血管生成抑制肿瘤生长的主要副作用处理原则如下：

1） 皮肤毒性，如皮疹、甲沟炎和指甲开裂、粘膜炎、皮肤干燥等。其中最突出的是皮疹（60%~80%），通常在用药后2周内出现，以及多见于头皮、面部、颈部、胸部和背部。日常护肤：使用沐浴露代替肥皂，使用防晒霜，涂抹润肤霜，避免日晒。皮疹分为四个级别。无论皮疹的程度如何，都可以局部使用 2% 克林霉素和 1% 氢化可的松软膏，一天两次。严重者应暂时停用TKI并加用米诺环素。

2） 消化系统毒性，如恶心、呕吐、腹泻等。恶心、呕吐较轻微，一般不需要治疗或调整饮食方法，如清淡饮食，避免油腻食物，以及多吃酸性饮食、果汁、燕麦片等。对于中度恶心、呕吐，可给予胃复安、地塞米松控制和改善症状。必要时可用氯丙嗪控制症状，严重恶心、呕吐时可给予5-羟色胺受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）。腹泻也是常见的不良反应，但很轻微，不需要特殊处理。如症状严重，需短时间停药，同时使用止泻药。在严重的情况下，使用洛哌丁胺（）。

3）间质性肺炎是EGFR-TKI罕见但极其严重的并发症，发病率为2%-3%。用药期间，当出现原发病无法解释的咳嗽、气短等呼吸道症状时，应完成胸部CT检查，了解是否为间质性肺炎所致。如确诊为TKI药物所致间质性肺炎，应立即停药，积极应用大剂量糖皮质激素治疗。

（２）ALK激酶抑制剂对于ALK阳性的患者，推荐使用小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼（）。另外对于ALK、ROS1、c-Met突变的患者我也选择克唑替尼. 主要副作用及治疗原则如下：

视力障碍是克唑替尼最常见的不良反应，如视物模糊、重影、闪光等，常出现在早晨或傍晚，常持续不到1分钟，无需特殊处理。如果患者的视力障碍很明显，则需要指导患者在症状改善之前不要驾驶机动车辆。如果视力障碍明显恶化，则需要停药并需要进一步的专科检查和治疗。

（３）抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗（）是指赫赛汀通过抑制HER2的过度表达来抑制肿瘤细胞的增殖。三周使用方法是：先8mg/kg，后6mg/kg每周的治疗方法是：第一次4mg/kg，后续2mg/kg，开瓶后28天仍可使用赫赛汀，剩余药物可在冰箱中下次使用。早期患者，赫赛汀的使用标准为1年，晚期患者，赫赛汀可使用1年以上，直至患者出现进展或无法耐受的毒性，主要副作用及治疗原则如下：

1）心脏毒性 在使用赫赛汀之前，检查射血分数高于 50% 的心脏彩色多普勒超声。它可以使用。如果在使用赫赛汀期间射血分数下降超过 15%，则应停药。如果发生心力衰竭，应给予标准治疗，如利尿剂、强心苷和/或血管紧张素转化酶抑制剂。

2） 一些患者可能会出现过敏反应。过敏可能表现为皮肤瘙痒、头晕等不适，主要发生在首次使用赫赛汀时。不用担心，对症治疗即可。

(４）()是一种口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，可抑制表皮生长因子受体HER1和HER2中酪氨酸激酶的活性，可与卡培他滨联合用于晚期或转移性乳腺癌患者过表达 HER2 既往接受过蒽环类药物、紫杉醇和曲妥珠单抗治疗的患者。拉帕替尼的推荐剂量为：1250 mg PO qd，连续给药 1-21 每 21 天为一个周期。此外，拉帕替尼也被批准用于激素治疗受体和HER2阳性转移性乳腺癌绝经后妇女与来曲唑合用，主要副作用及治疗原则如下：

1） 胃肠道反应包括恶心、腹泻、口腔炎和消化不良等，一般症状轻微，不需要特殊治疗。

2）干性皮肤和皮疹的日常护肤：使用沐浴露代替肥皂，使用防晒霜，涂抹保湿霜，避免暴露在阳光下。

(５）抗VEGF单克隆抗体()是重组人源化单克隆抗体，与血管内皮生长因子(VFGF)结合，阻断VEGF及其受体()的作用，减少微血管生长，抑制肿瘤增殖。手术前后28天内应避免使用VEGF抑制剂，主要副作用及治疗原则如下：

1） 高血压 高血压是最常见的不良反应，发生率约为 30%。对于既往高血压患者，使用贝伐单抗前应将血压控制在140/贝伐单抗以下。对于使用贝伐珠单抗后血压升高的患者，推荐使用氨氯地平、硝苯地平等钙离子拮抗剂。

2）流鼻血是最常见的。在治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能、血小板、血压等。这种副作用通常是轻微的，无需治疗即可恢复。对于严重脑出血或内脏出血，应立即终止贝伐珠单抗治疗。

3) 血栓栓塞 血栓栓塞包括动脉血管栓塞和静脉血管栓塞。65岁以上老年患者接受贝伐珠单抗治疗时，治疗期间应鼓励患者多下床活动，定期进行下肢局部按摩，密切监测患者血栓栓塞相关症状。如果出现血栓形成的症状和体征，应给予正确的溶栓和抗凝治疗，并停用贝伐珠单抗。

4）大多数蛋白尿患者是无症状的。对于接受 VEGF 抑制剂治疗的患者，应密切监测肌酐、肾功能、血压和蛋白尿。有蛋白尿++～+++的患者，应进行24小时尿检。对于定量蛋白检测，尿蛋白大于2g的患者应暂停使用贝伐单抗。

5） 胃肠道穿孔是一种罕见但可能危及生命的不良反应。其典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、便秘和发热。如果患者出现上述症状，应立即进行腹部X线检查确认。

（６）抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗（）联合伊立替康用于治疗RAS基因无突变、伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌。主要副作用及治疗原则如下：

1) 过敏反应，如轻中度超敏反应，应减慢本品输注速度，一旦发生严重超敏反应，立即永久停药，并进行急救处理。

2) 呼吸困难 给药期间呼吸困难可能与本品有关。老年患者、身体状况较差的患者或肺部疾病患者可能有更高的呼吸困难风险。

3） 皮疹、甲沟炎和指甲开裂、粘膜炎、皮肤干燥等皮肤毒性。日常护肤：使用沐浴露代替肥皂，使用防晒霜，涂抹保湿霜，避免阳光照射。

（７）阿帕替尼适用于既往接受至少2种全身化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管交界处腺癌患者。推荐剂量：每天一次。主要副作用和处理原则如下：

1） 骨髓抑制白细胞减少症、中性粒细胞减少症和血小板减少症。经过白细胞（瑞白、吉利芬）和血小板（-11、特比奥）治疗后，可以恢复。

2）高血压阿帕替尼可引起血压升高，一般为轻度至中度，通常在服药后2周左右出现。常规降压药一般可以控制。如果出现高血压危象，建议停用阿帕替尼。

3）如出现轻度或中度腹泻，可服用小檗碱片，必要时可口服思密达；如果出现严重腹泻，建议暂停用药，待症状恢复后再继续用药。

4）出血 对于出血风险较高的患者，应慎用阿帕替尼。如果发生上消化道大出血，必须立即停用阿帕替尼，并按照临床常规积极治疗出血。

5）大多数蛋白尿患者是无症状的。接受阿帕替尼治疗的患者应密切检测肌酐、肾功能、血压和蛋白尿。蛋白尿++～+++的患者应给予24小时尿蛋白定量检测，尿蛋白大于2g的患者应暂停使用阿帕替尼。

6）手足综合征是服用阿帕替尼后最常见的皮肤不良反应。它通常是手或脚的轻度至中度麻木、暗沉，并且不影响正常活动。一般不需要特殊处理。如果手足综合征严重影响正常生活，建议停药。

（８）抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗（）联合化疗是CD20阳性B细胞淋巴瘤的标准治疗方法，主要副作用及治疗原则如下：

1) 肝毒性 可激活乙型肝炎病毒，引起肝坏死或暴发性肝炎。在开始利妥昔单抗治疗前应进行乙型肝炎病毒 (HBV) 筛查。乙肝患者在使用 前需要服用恩替卡韦抗病毒治疗，以减少 HBV 再激活和急性肝炎的发生率。

2）过敏反应通常发生在第一次输液后。轻者表现为荨麻疹，重者表现为支气管痉挛、呼吸困难、喉部水肿。服药前半小时肌注非那根25-50mg或地塞米松5mg-10mg静滴可预防。

3） 低血压 利妥昔单抗对血管有一定的扩张作用，导致低血压。当血压低于90/时，减慢或停止输液，并用平衡液维持。待血压恢复后，继续输液，将滴速减慢至原来的1/2。

（９）伊马替尼用于治疗α-干扰素治疗失败后处于急变期、加速期或慢性期的慢性粒细胞白血病（CML）患者，以及不能手术切除或转移的恶性胃肠道患者定性肿瘤（GIST），主要副作用及治疗原则如下：

1） 胃肠道反应：恶心、呕吐和腹泻。一般症状轻微，无需特殊治疗。

2）一般来说，眼眶周围和下肢肿胀不需要特殊处理。如果症状加重，可以使用利尿剂或某些支持疗法。

(1０）多靶点药物目前广泛使用的小分子酪氨酸激酶多靶点抑制剂包括索拉非尼()和舒尼替尼()，主要用于晚期肝细胞癌、肾细胞癌的治疗。足综合征是该类药物的典型副作用，索拉非尼和舒尼替尼引起的手足综合征发生率分别为30%和19%，表现为剧烈疼痛感和皮肤功能丧失。病情严重，影响正常功能，需停药。