2019年NCCN肺癌指南

2018年底，指导全球肿瘤学家临床治疗的手册《——NCCN指南针》更新了肺癌治疗理念。本次更新涉及一些最新的治疗理念，百培健康将从肺癌患者的13个常见问题为您解读。

1.肺癌确诊后如何做基因检测？

在以往的治疗理念中，刚确诊晚期肺癌患者的医生一般都会进行基因检测，主要的常规检测包括EGFR、ALK等常见靶点。在本指南中，ROS1和BRAF V600被新纳入主要常规检测，如果检测结果为阳性，则首选靶向治疗。

此外，指南还将PDL-1检测的推荐强度从2A水平提升至1级，这意味着确诊后，除了更全面的基因检测外，如有可能还应做PDL-1表达，PD-L1检测结果的分类由“阳性/阴性”改为“ 50%和50%”。

根据测试结果，后续处理也分为三类：

1.基因突变患者的靶向治疗

2.PDL150%的患者接受免疫治疗

3.没有从靶向和免疫治疗中获益的患者回到传统的放射治疗

这一新举措一方面肯定了免疫治疗在一线的地位，另一方面也让肺癌患者的治疗更加精准有效。

免疫疗法

免疫治疗在今年癌症治疗中占据C位，不得不说是非常受宠的。但是，我们还是要理性看待。从最新的NCCN指南，让我们看看免疫疗法应该如何使用。

2.一确诊就可以用免疫治疗吗？

是的，但是有先决条件。

根据之前的指南，已确诊PD-L1表达 50%且无EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者可采用一线免疫治疗。然而，最近更新的指南增加了新的条件——患者不能有与免疫治疗相冲突的特征，包括：

活动性或既往记录的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎和甲状腺炎。正在使用免疫抑制药物，如糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂。患者有不适合免疫治疗的突变基因，这意味着除了常见的EGFR/ALK突变，用于靶向治疗指针的其他突变并不好。此外，如果确诊为肺鳞癌，PDL1 50%，建议不仅使用K药作为首选治疗方案，还可以使用K药联合紫杉醇/白蛋白联合紫杉醇卡铂/顺铂，但K药治疗的优先级仍较高。

那么非鳞状非小细胞肺癌患者有没有这样的优惠待遇呢？是的。PDL1 50%表达的患者也可以用K作为首选，这不是唯一的选择。还建议使用：

k药物培美曲塞顺铂/卡铂方案贝伐单抗T药物(Atzumab)多西紫杉醇卡铂方案3。接受K药治疗后，能否换成其他免疫治疗药物？

根据指南，PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间有进展，不建议转用另一种PD-1/PD-L1抑制剂。

4.III期但不能手术的患者有可能使用免疫治疗吗？

以前有，现在优先推荐级别高了。

PDL1单克隆抗体durvulumab被推荐作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，其强度从2A提高到1级。低毒长效的PD1单克隆抗体作为维持治疗将成为新的发展趋势。I级推荐水平提示临床医生可以充分考虑对III期不能手术的肺癌患者序贯维持durvulumab。

5.第一代/第二代EGFR-TKI耐药后可以使用免疫疗法吗？

是的，但是效率低！

指南明确指出，对于EGFR /ALK非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率相对较低。

6.除了PD-L1的表达，免疫治疗前还有哪些指标可以检测？

TMB-肿瘤突变负荷，推荐为2A级。这是TMB首次与其他驱动基因MET14、RET和HER2一起成为临床上有价值的肺癌治疗标志物！

但不要太高兴，新的肿瘤突变负荷只用于适合两种免疫治疗的肺癌患者：

“尼沃玛(O药)伊匹妥珠单抗(Y药)”双药联合免疫疗法“尼沃玛(O药)”单药免疫疗法不幸为如

何标准衡量 TMB，目前还没有达成共识。

靶向治疗

虽然免疫治疗一度狂热，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位，这次更新的指南中，靶向治疗也给我们带来一些最新的治疗理念。

7、晚期肺癌患者检测出EGFR阳性，应该使用哪些靶向药？

这次指南更新以后，EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种：

吉非替尼：易瑞沙（第一代）厄洛替尼：特罗凯（第一代）阿法替尼：吉泰瑞（第二代）达可替尼：多润泽（第二代）奥希替尼：泰瑞沙（第三代）

其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是要提一嘴的是，这是美国的最新指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，比如第一代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。

8、第一代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办？

如果是缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了；如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。

如何确定患者耐药后的治疗方案呢？之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这证实了血检的价值。

9、第三代EGFR药物耐药了怎么办？

阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗，此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者，以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。

10、晚期肺癌患者检测出ALK阳性，应该使用哪些靶向药？

这次指南更新以后，ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种：

克唑替尼：赛可瑞（第一代）色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）阿来替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）布加替尼：Brigatinib?（第二代，中国未上市）劳拉替尼：Lorlatinib （第三代，中国未上市）

也要提一嘴的是，在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先推荐！

11、在使用克唑替尼的过程中，发现脑转移了怎么办？

之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗，例如立体定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，推荐直接换成阿来替尼进行治疗，这是考虑到阿来替尼相比克唑替尼对脑转移疗效有绝对优势。

全身性化疗

免疫治疗和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。那么传统的化疗会就此消失吗？

不会消失，也无法被替代，部分肺癌患者仍然需要化疗。

12、晚期或转移性肿瘤不能使用靶向和免疫治疗应该怎么办？

以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗：

无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为首选方案。「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。