化疗改靶向药物是优先于化疗而被选择的。

优先选择靶向药物而不是化疗。如果在基因状态不明时开始化疗，后来基因检测报告有EGFR突变，可以按原计划继续化疗，或者停止化疗改用靶向药物。靶向药物治疗有效，但随之而来的是疾病进展，所谓耐药，怎么办？那么有两种情况。

第一类无症状进展：可以继续原样服用原靶向药物，或者再次活检进行基因检测，看是否存在EGFR耐药突变。这种耐药突变的概率大概在50%左右，那么换用奥克替尼（所谓的AZD 9291））都是有可能的。

奥希替尼

第二种情况是有症状的疾病进展。脑转移瘤怎么办？在继续服用原有靶向药物的同时，局部脑部治疗，如放疗、伽玛刀等，仍在进行中。重新活检，考虑9291，否则开始化疗；脑部以外的单个部位进展，怎么办，继续服用原靶向药物，同时加局部治疗，或者重新穿刺试验考虑9291；如果有多个部位和多个病灶进展，那么重新活检检测，考虑9291，或者开始化疗。

看到这里，你可能真的晕了。所以让我们把问题简化一点：如果有EGFR突变，靶向药物是首选。如果是耐药的，再活检看看9291能不能用。如果9291不适合，或者没钱买9291，那就做化疗。如果一开始连基本的靶向药物都买不起，那就不要犹豫，去做化疗。如果靶向药物最初是耐药的，也就是说，虽然有突变，但是吃药根本没有关系，那就不要犹豫，去做化疗。

在奥希替尼的两项临床试验中，54% 的患者出现血小板减少症，1.2% 的患者出现 3 或 4 级血小板减少症。血小板减少可引起凝血功能障碍，表现为黏膜（鼻黏膜、口腔黏膜、牙龈、胃肠黏膜、泌尿生殖道等）出血、瘀斑、紫癜。严重的还可能导致内脏出血。并发生颅内出血，危及生命。血小板减少症也会导致疲劳。治疗方法：药物性血小板减少症分为免疫性药物性血小板减少症（DITP）和非免疫性药物性血小板减少症（DTP）两大类。

DITP的典型表现是血小板计数迅速下降，通常发生在药物治疗后5～14天，可降至低于20×109/L，常伴有皮肤黏膜出血。停药 5 到 7 个半衰期后，血小板计数开始上升。如患者停药时有出血症状，可静脉注射丙种球蛋白（1g/kg，连续2天）。糖皮质激素通常无效，血小板输注可用于危及生命的出血。DTP的典型表现是血小板计数缓慢下降，一般不低于20×109/L，停药后迅速升高。患者在服用奥希替尼期间，如果血小板计数迅速下降且低于50×109/L，排除其他原因后应停用奥希替尼。当血小板计数升至100×109/L以上时，再次服用奥希替尼。如果血小板计数下降缓慢，且不低于50×109/L，可以继续服用奥希替尼，并采取饮食治疗、保健品或药物等措施进行干预。