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优先选择靶向药物而不是化疗。如果在基因状态不明时开始化疗,后来基因检测报告有EGFR突变,可以按原计划继续化疗,或者停止化疗改用靶向药物。靶向药物治疗有效,但随之而来的是疾病进展,所谓耐药,怎么办?那么有两种情况。
第一类无症状进展:可以继续原样服用原靶向药物,或者再次活检进行基因检测,看是否存在EGFR耐药突变。这种耐药突变的概率大概在50%左右,那么换用奥克替尼(所谓的AZD 9291))都是有可能的。
奥希替尼
第二种情况是有症状的疾病进展。脑转移瘤怎么办?在继续服用原有靶向药物的同时,局部脑部治疗,如放疗、伽玛刀等,仍在进行中。重新活检,考虑9291,否则开始化疗;脑部以外的单个部位进展,怎么办,继续服用原靶向药物,同时加局部治疗,或者重新穿刺试验考虑9291;如果有多个部位和多个病灶进展,那么重新活检检测,考虑9291,或者开始化疗。
看到这里,你可能真的晕了。所以让我们把问题简化一点:如果有EGFR突变,靶向药物是首选。如果是耐药的,再活检看看9291能不能用。如果9291不适合,或者没钱买9291,那就做化疗。如果一开始连基本的靶向药物都买不起,那就不要犹豫,去做化疗。如果靶向药物最初是耐药的,也就是说,虽然有突变,但是吃药根本没有关系,那就不要犹豫,去做化疗。
在奥希替尼的两项临床试验中,54% 的患者出现血小板减少症,1.2% 的患者出现 3 或 4 级血小板减少症。血小板减少可引起凝血功能障碍,表现为黏膜(鼻黏膜、口腔黏膜、牙龈、胃肠黏膜、泌尿生殖道等)出血、瘀斑、紫癜。严重的还可能导致内脏出血。并发生颅内出血,危及生命。血小板减少症也会导致疲劳。治疗方法:药物性血小板减少症分为免疫性药物性血小板减少症(DITP)和非免疫性药物性血小板减少症(DTP)两大类。
DITP的典型表现是血小板计数迅速下降,通常发生在药物治疗后5~14天,可降至低于20×109/L,常伴有皮肤黏膜出血。停药 5 到 7 个半衰期后,血小板计数开始上升。如患者停药时有出血症状,可静脉注射丙种球蛋白(1g/kg,连续2天)。糖皮质激素通常无效,血小板输注可用于危及生命的出血。DTP的典型表现是血小板计数缓慢下降,一般不低于20×109/L,停药后迅速升高。患者在服用奥希替尼期间,如果血小板计数迅速下降且低于50×109/L,排除其他原因后应停用奥希替尼。当血小板计数升至100×109/L以上时,再次服用奥希替尼。如果血小板计数下降缓慢,且不低于50×109/L,可以继续服用奥希替尼,并采取饮食治疗、保健品或药物等措施进行干预。
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