美国国立综合癌症网络（V2020.1）更新了非小细胞肺癌临床实践指南

内容

指南更新总结

2019年11月6日，国家综合癌症网络（NCCN）更新了非小细胞肺癌临床实践指南（V 2020.1），《指南》副主编孙中山-森大学肿瘤医院综合科蔡秀玉教授带头解读更新内容并与大家分享，具体如下：

201版9.7～202版0.1

1.意外发现肺实性结节的后续处理

（DIAG-2、3 和 -2，3）

●修改了PET-CT检查的脚注说明：

►旧版：PET-CT检查后，疑似肺癌患者在进行任何非手术治疗前均需进行组织学诊断。当无法进行活检时，应进行包括放射肿瘤学、外科和介入科室在内的多学科评估。

►新版本：在接受任何非手术治疗之前，患者需要进行肺癌的组织学诊断。建议进行多学科评估（至少包括介入放射学、胸外科和介入肺）以确定最安全和最有效的方法，或者对于没有组织学诊断的患者活检是否风险太大或困难。可以治疗达成共识。

参考：

MA、M、C 等。body for or--：A和meta-。J 2019;14:583-595.

2.初步评估和临床分期（-1）

●在初评内容中，新增一项：

►有关帮助优化老年患者评估和管理的工具，请参阅NCCN老年肿瘤指南。

3.IA 期 (,N0） (-2）

●对于一些不能耐受手术的选择性纵隔淋巴结阴性的全身患者，介入放射消融引导下的热消融是一种治疗选择。

4.IB期（外围型，T2a，N0），I期（中心型，-T2a，N0）），II期（-2abc，N1；T2b，N0），IIB 期（T3,N0） 和 IIIA 期（T3,N1） (-3）

●对于纵隔淋巴结阴性、全身情况不能耐受手术的N0患者，根治性放疗（包括SBRT）后辅助化疗（适用于高危IB-IIB患者）的证据水平从2B提高到2A 类。

●、添加脚注说明

► () 不推荐用于根治性手术切除后的患者。

5.IIB期（T3侵袭，N0）和IIIA期（T4外侵袭，N0-1、T3，N1）（-7）

●对于胸壁、邻近气道或纵隔的患者（T3浸润，N0-1；可切除的T4浸润，N0-1）和IIIA期（T4，N0-1）患者，如果您选择接受同步手术应在放疗或化疗后进行，并增加“术前应再次进行手术评估（包括胸部CT±PET-CT）”。

6.阶段 IIIA (T1-2,N2）, IIIB (T3,N2） (-9）

●T1-2、T3（浸润除外）、N2淋巴结阳性、M0的患者，如果接受“诱导化疗±放疗”后无明显进展，则进行“手术±放疗±化疗”。

7.多原发肺癌（-11）

●将根治性局部治疗方法中的“消融”改为“图像引导热消融”。

8.根治完成后的监测（-16）

●监测发现复发后，增加“PET-CT和脑部MRI”进一步评估。

9.晚期或转移性肿瘤的组织学亚型、检测和检测结果（-18）

●重新活检的脚注已修改：

►旧版本：如果无法进行另一次活检，应考虑进行血浆检测。

►新版本：如果组织不足以检测所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF，应重新进行活检和/或血浆检测。如果这些方法不可行，则以现有结果为指导；如果未知，这些患者被认为没有驱动癌基因。

10.EGFR敏感突变患者的一线治疗

(-19）

●增加了关于全身治疗的新脚注：

►如果全身治疗方案包括免疫检查点抑制剂，医生应了解此类药物的半衰期较长，并应报告检查点抑制剂与奥希替尼联合使用时的不良事件数据。

参考：

1. AJ、KC、H 等人-与 PD-(L)1 和。安 2019;30:839-844.

2.Y、T、Yuji K、Tojo A. EGFR-TKI-与非细胞肺。JAMA 2018;4:1112-1115.

3.Ahn MJ、Yang J、Yu H 等。在 EGFR-非细胞肺中：来自 Ib。J 2016;11:S115.( 1360).

11.奥赛替尼治疗进展的后续治疗

(-20）

●对于有症状的多发病灶，新增脚注：

►考虑进行活检以排除 SCLC 转化。

12.厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗进展的后续治疗（-21）

●对于有症状的多发病灶，修改了脚注说明：

►对于进行性软脑膜炎球菌病，考虑给予奥希替尼（无论状态如何）或厄洛替尼脉冲给药。在研究中，奥希替尼的剂量是。

13.ROS1重排阳性患者的一线治疗及后续治疗（-25）

●对于一线治疗后的进展，新增脚注：

►谨防部分患者停用TKI抑制剂后复燃。如果出现回潮，请重新激活 TKI 抑制剂。

14. PD-L1 阳性表达（≥1%）且 EGFR、ALK 阴性或未知且不使用派姆单抗或阿特珠单抗在一线治疗和后续治疗中是禁忌的（-28,2 9）@ >

●鳞癌一线治疗方案中删除“顺铂+紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇+派姆单抗”

●对于一线治疗后缓解或稳定的患者，删除“密切观察”选项，建议继续维持治疗。对于腺癌、大细胞癌和NOS患者，修改了维持治疗中的“和/或”选项。

15.初始细胞毒治疗和后续治疗

(-30,31）

●对于治疗后缓解或稳定的患者，在接受的治疗周期数上增加了一个脚注：

►通常在维持治疗前进行 4 个周期的初始全身治疗（即卡铂或顺铂）。但是，如果患者对治疗的耐受性良好，则可以考虑继续治疗最多 6 个周期。

●如果在使用一种PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间疾病进展，一般不建议换用另一种PD-1/PD-L1抑制剂。

●对于治疗后缓解或稳定的患者，删除“密切观察”选项，建议继续维持治疗。对于腺癌、大细胞癌和NOS患者，修改了维持治疗中的“和/或”选项。

16. 放射治疗原理（-C）

●《常规分次放疗联合同步化疗的正常组织剂量体积限制表》中引用的新参考文献：

1. CK、TA、S 等。剂量是非细胞肺中的 J 2017；12:293-301；

2.Wang K、MJ、Deal AM 等。III 非细胞肺：剂量为 70 至 90 Gy。临床杂志 2017；35：1387-1394；

3.Al-H, P, GC, et al.A-to with high-dose and in with .Int J Biol Phys 2015;92:803-810;

4. A、Yang J、R 等。对肺给药。Int J Biol Phys 2012；82：e391-398；

5. MV、JA、B 等。剂量 - 用于非细胞肺的 3D ()。Int J Biol Phys 1999；45：323-329；

6. DA、S、K 等。对于肺：数据元。Int J Biol Phys 2013;85:444-450.

●增加了以下2个参考：

1. SE 等。剂量和： 非细胞肺。J 2019;14:298-303.

2. DR，等。vs. or for with non-cell肺：长期的a-，II，。J Clin 2019;37:1558-1565.

17.放疗联合化疗方案（-E）

●删除了以下方案：

►顺铂/m2，1、第29天；长春碱 5mg/m2/周 × 5 周；同步胸部放疗

●“每周紫杉醇45-50mg/m2；卡铂AUC 2，同步胸部放疗±额外2个周期的紫杉醇/m2和卡铂AUC 6”计划，新的脚注描述：

►如果使用，患者在放疗时没有接受全剂量化疗，不建议再进行2个周期的化疗。

18.分子检测与生物标志物分析原理

（-G）

●在检测方法的注意事项中，新增一项：

►建议在目前可行的情况下通过广泛的方法组合进行测试（最常用的是 NGS）。对于在广泛的测试组合中未发现驱动癌基因的患者（尤其是从未吸烟的患者），请考虑基于 RNA 的 NGS 测试（如果尚未进行）以最大限度地检测融合事件。

●“ALK”章节

►检测方法：分离FISH探针是第一种被广泛采用的方法。免疫组织化学可用作有效的筛选策略。FDA 批准的 IHC（ALK [D5F3] CDx 分析）可用作独立测试，不需要 FISH 确认，但鼓励使用第二种方法进行确认。许多 NGS 方法可以检测 ALK 融合，并且在某些情况下使用靶向实时 PCR 方法，尽管不太可能找到与新伙伴的融合。

●新篇章“NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶）基因融合”

►NTRK 1/2/3是一种酪氨酸受体激酶，在其他肿瘤类型中很少发生重排，重排会导致信号失衡和不当。

►已确定融合伙伴众多。

►到目前为止，除了没有其他驱动变化外，还没有发现与这些融合相关的特定临床病理特征。

►检测方法：可采用多种方法检测NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS；可能会出现假阴性。IHC 方法由于某些组织中存在基本表达式而变得复杂。FISH 检测方法可能需要至少 3 组探针才能进行综合分析。NGS检测方法可以检测范围广泛的变化。基于 DNA 的 NGS 可能无法检测和融合。

●“PD-L1”章节修改了三处：

►IHC解释通常侧重于表达任何水平膜染色的肿瘤细胞比例，因此它是一个线性变量，并且在其他一些肿瘤类型中评分系统可能有所不同。

►FDA批准的PD-L1 IHC染色肿瘤细胞比例适用于一线治疗的临界值≥1%，二线治疗的临界值为1%。FDA 批准的 PD-L1 伴随诊断方法可以指导 用于患者的治疗，并基于肿瘤比例评分（TPS）。TPS 是在任何强度下显示部分或全膜染色的活肿瘤细胞的百分比。

►新一：虽然PD-L1表达可以在驱动突变患者中增加，但针对致癌驱动突变的靶向治疗应优先于免疫检查点抑制剂治疗。

19.晚期或转移性疾病的全身治疗（-J）

● 关于保养处理，新增两项：

►如果患者接受一线免疫治疗，则应接受两年的维持治疗。

►如果患者接受二线免疫治疗，则应接受维持治疗直至疾病进展。

结尾