肺癌的治疗存在哪些瓶颈，靶向药物出现会给肺癌治疗带来哪些突破？

舒永干教授

CSCO执行委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员，江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会主席，江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会主席，江苏省生物技术协会肿瘤生物诊疗专业委员会主席，中国肿瘤血管生成治疗专业委员会委员，中国肿瘤脑转移专业委员会委员，江苏省抗癌协会常务理事，江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会主席委员会，江苏省抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员。

肺癌是一种发病率高、死亡率高的恶性肿瘤。大多数肺癌患者在诊断时已经处于晚期。过去以放疗和化疗为主，但已达到疗效瓶颈。近年来，肿瘤靶向治疗领域取得突破性进展。对于表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因等敏感驱动基因突变的晚期肺癌患者，靶向药物治疗已成为一线治疗方案，可显着延长患者的生存期。晚期非小细胞肺癌。此前的 III 期临床研究表明，靶向药物治疗对 EGFR 和 ALK 敏感突变的临床有效性高达 70%。

2017年，国家基本医疗保险药品目录更新，多种疗效和安全性优异的靶向治疗药物被收录。抗血管生成治疗药物贝伐单抗和TKI药物厄洛替尼此次也被列入国家医保药品目录。本次有幸邀请到江苏省人民医院肿瘤科舒永倩教授，为大家介绍目前靶向药物在肺癌领域的临床应用，以及此次医保目录更新对未来的影响治疗。

1、肺癌治疗的瓶颈有哪些，靶向药物的出现会给肺癌治疗带来哪些突破？

肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和。目前全球肿瘤精准治疗中，最好的模板是肺癌，而肺癌精准治疗的最佳模板是肺腺癌。对于大约 40% 的肺癌，我们已经找到了肿瘤的驱动基因。如果我们对这些不良基因进行干预，肿瘤的生长速度就会显着降低。对于IIIB期至IV期的患者，放化疗有效时的生存期仅为9-11个月。

随着对驱动基因的深入了解和分子靶向药物的开发应用，对于晚期患者，尤其是非鳞癌患者，其生存期可延长至2年以上，甚至长达10年。在我的临床工作中，有一个晚期肺腺癌患者，其驱动基因是外显子缺失。她的存活时间已经达到了13年。她仍在跟踪我，她的生活质量非常高。由于靶向药物的应用，这些患者从中受益。

其次，还有一些患者，没有找到驱动基因。由东部肿瘤协作组（ECOG）4599和周才村教授牵头的研究，抗血管生成药物和化疗的联合应用，使患者的生存期尽可能长。无论是国家综合癌症网络（NCCN）指南，还是我们中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会（CSCO）和NCCN中文版治疗指南，都建议非鳞状细胞癌患者抗血管未发现驱动基因的癌 基因产生药物和化疗的联合应用可以将大多数原生存时间小于1年的患者的生存期延长至1.5-2年，这无疑会给这些患者带来福音。例如，在中非的鳞状细胞癌患者中，化疗后的肿瘤缩小率约为26%。抗肿瘤血管生成药物贝伐单抗联合化疗后，该指数可超过54%。随着肿瘤缩小率的提高，患者的临床症状会明显减轻，从而增加患者和医生的信心。

2、 2017年国家医保目录更新，多个肿瘤靶向药物被收录。肺癌患者有什么好消息？

此次更新的医保目录中，纳入了厄洛替尼、贝伐珠单抗等40多种抗肿瘤药物，但尚未在地方医保中全面实施。在临床实践中，我们经常会遇到患者没有经济能力使用这些药物的情况。无论是国外的还是国内的，肺癌诊疗指南都推荐使用这些药物。例如，厄洛替尼是较早进入中国市场的肿瘤靶向药物，也是首个一线使用后无进展生存期（PFS）超过1年的EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类. 药品。因为患者经济上负担不起，他们放弃使用靶向药物，这不仅使肺癌的疗效很差，而且不符合临床诊治规范。因此，这种肿瘤靶向药物能够进入医保，无疑给了医生一个利器。不仅可以减轻患者家属的负担，给患者带来生存利益，也可以推动我国肿瘤规范化治疗进程。

3、 厄洛替尼和贝伐单抗是晚期（非鳞状细胞癌）的一线治疗药物。他们的优势是什么？

贝伐单抗最早用于晚期转移性结直肠癌，可用于一线、跨线和维持治疗阶段。我国周才村教授领导了一项研究，根据我国人的体质特点调整紫杉醇的用量。本研究结果发现，与ECOG 4599方案相比，在化疗中加入贝伐珠单抗可使治疗效果翻倍，并显着提高肿瘤消退率，为我们临床肿瘤用药提供了良好的基础。我在临床上看到，肿瘤性胸腔积液患者，常规化疗效果不明显，使用贝伐珠单抗后，胸腔积液量迅速减少。贝伐单抗对伴有胸腔积液的非鳞状细胞癌患者有明显的临床症状缓解作用。贝伐单抗可以进入医保，显然可以让这部分肿瘤患者受益。

厄洛替尼属于第一代TKI，也是首个一线使用后延长PFS超过1年的药物。它具有很强的生物活性。中国教授吴一龙曾做过厄洛替尼的二线临床研究，认为厄洛替尼的疗效似乎优于吉非替尼。二是肺癌脑转移患者多。厄洛替尼在脑脊液中的血药浓度明显高于其他 TKI 药物。第三，厄洛替尼的主要副作用是皮疹，但与其他同类TKI相比，其肝损伤率很低。目前，厄洛替尼应用广泛。对于确诊有EGFR突变或伴有脑转移的非鳞状细胞癌患者，