重庆大坪医院何勇NGS检测13例奥希替尼耐药后患者标本

随着奥希替尼的上市和临床应用，奥希替尼的耐药机制成为新的研究热点。重庆大坪医院何勇教授团队利用NGS对13份奥希替尼耐药患者标本进行检测，发现MET扩增是常见的耐药机制之一，而MET扩增发生在奥希替尼耐药后患者的PFS和OS更短患者无扩张。EGFR TKI联合克唑替尼用于患者的后续治疗已显示出良好的疗效。这项研究的结果最近发表在《肺》杂志上。

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何永教授

陆军医科大学大坪医院呼吸内科主任

教授、主任医师、博士生导师

中国医师协会肺癌工作委员会委员

重庆市中西医结合学会会长

重庆市医学会吸入专业委员会副主任委员

重庆市医师协会副会长

重庆市医院管理协会副会长

中国医学教育学会肺癌专业委员会常务委员

中国医学教育学会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员

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王玉波 主治医师，博士

第三军医大学大坪医院呼吸内科主任助理、主治医师、讲师

重庆市医学会青年委员会副主任委员

重庆市医学会结核病专业委员会青年委员

重庆市医学会吸收性疾病专业委员会介入组青年委员

中国肺癌防治联盟重庆分会会员

中国医学教育学会肺肿瘤专业委员会青年委员

西南疑案干预联盟主任

背景

第三代EGFR TKI奥希替尼已获批用于第一代或第二代EGFR TKI耐药后的突变晚期。然而，患者在接受奥希替尼治疗后仍会产生耐药性。目前已有多项研究探讨了奥希替尼的耐药机制。最常见的耐药机制是EGFR突变。其他耐药机制包括 MET 扩增、BRAF 突变、HER2 扩增、EGFR 扩增和小细胞转化。

MET基因位于7q21-23，MET基因扩增的发生率为1-20%。MET基因扩增患者的预后相对较差。此外，MET扩增还可介导第一代EGFR TKI，如厄洛替尼和吉非替尼，发生率为5%。最近的小样本研究表明，在对奥希替尼耐药的患者中也可以检测到 MET 扩增，表明 MET 扩增也介导了对奥希替尼的耐药性。到目前为止，很少有队列研究探讨了与 MET 扩增相关的奥希替尼耐药性。

在这项研究中，作者使用 NGS 对 13 名奥希替尼耐药患者的组织或血浆标本进行了回顾性检测。其中，6例患者在奥希替尼治疗前后有匹配的标本。此外，该研究还报道了两名接受EGFR TKI联合克唑替尼治疗的MET扩增介导的奥希替尼耐药患者。

方法

该研究共招募了 13 名患者，使用 168、180 和 365 种癌症相关的多基因检测进行组织或血浆标本检测。

结果

1. 患者特征

为阐明第三代EGFR TKI奥希替尼耐药机制，本研究回顾性纳入2015年8月至2017年5月的37例患者。在接受奥希替尼治疗前，所有患者均对第一代EGFR TKI耐药并检测到EGFR

突变。其中，16名（43.2%）患者在接受奥希替尼治疗后出现耐药，13名患者采集耐药血浆或组织样本进行杂交捕获靶向深度测序。13例患者的中位年龄为57.7岁（范围：44-72岁），其中男6例，女7例。其中吸烟者3人，不吸烟者10人。所有患者均为伴有远处转移的IV期腺癌。其中，可以对6例奥希替尼治疗前后配对标本的患者进行测序，发现潜在的新耐药机制，动态监测基因变化状态。

2. 奥希替尼潜在的新耐药机制

为了发现奥希替尼的耐药机制，这个基因突变应该出现在奥希替尼治疗过程中。因此，对奥希替尼治疗前后的配对标本进行检测，发现治疗前不存在奥希替尼，但治疗耐药后新出现或突变丰度增加。6 例标本匹配的患者中，5 例为匹配的血浆标本，1 例为匹配的组织标本。通过动态检测，研究发现了一些潜在的耐药机制，如下图1A和1B所示。其中，MET扩增是最常见的耐药机制，在4例患者中检测到。一名患者的 MET 拷贝数增加，三名患者出现新的 MET 扩增。此外，在这4名患者中，1名患者也检测到了BRAF

突变（此前研究表明这也是奥希替尼耐药一）的机制。另外2例未检测到MET扩增，1例发现4个错义突变（PTEN、PTEN、...、TSC2、...），这些突变可能介导对奥希替尼的耐药性。另一名患者检测到新的 MSH3

L297突变可能是奥希替尼耐药的机制。需要后续的验证性研究来进一步验证这些新突变。此外，在动态监测过程中，研究还发现4例患者的突变消失，1例患者的突变丰度下降。

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图 1A。6例患者匹配标本奥希替尼治疗前后的突变谱；1B。13例患者接受奥希替尼治疗后的突变谱

3. 13 例奥希替尼耐药突变谱

13例患者中，4例为组织标本，9例为血浆标本。患者的突变谱如图1B所示。共检测到 70 个不同的体细胞突变，涉及 26 个基因。检测到 19 个拷贝数变异：4 名患者有 MET 扩增，5 名患者有 EGFR 扩增。除了拷贝数变异外，还发现了 33 个错义突变和 5 个移码突变。在整个队列中，4例患者检测到MET扩增，发生率为30.8%（4/13），结果如下图2.

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图2. 4例奥希替尼耐药后MET扩增的患者

4. 接受奥希替尼治疗的 MET 扩增患者的 PFS 较短

奥希替尼耐药后，MET扩增患者（n=4），mPFS为3.5个月；而没有MET扩增的患者（n=9），MPFS为9.9个月） ，PFS对比如下图3A所示（P=0.117）。另外，MET扩增组的OS中位数也比没有MET扩增的组短。增加的数的患者分别为 15.6 个月和 30.7 个月，如图 3B 所示。虽然两个 P 值之间没有统计学差异，但可能是由于样本量较小。本研究结果提示奥希替尼耐药后出现MET扩增的患者预后较差。

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图3. MET扩增组与非扩增组PFS和OS对比

5. EGFR TKI联合克唑替尼治疗奥希替尼耐药患者

在 13 名对奥希替尼耐药的患者中，2 名接受了第一/第三代 EGFR TKI 联合克唑替尼。一名 44 岁女性患者被诊断出患有 IV 期腺癌。奥希替尼治疗的最佳疗效为 SD，PFS 为 5 个月。耐药后血浆检测发现EGFR和MET扩增（拷贝数2.31），考虑患者突变消失和新出现的MET扩增，给予第一代EGFR TKI

艾克替尼联合克唑替尼治疗，治疗42天后，患者症状明显缓解，达到PR。CT显示肺部病灶减少54.1%，颅内病灶减少68.2%，见下图4A。再次进行外周血NGS检测，发现与癌基因相关的突变全部消失。患者疗效持续3个月，未出现PD，但患者因个人原因自行停药。

另一名患者是一名 51 岁的男性。奥希替尼血浆检测显示EGFR（5.24% to 2.875）和（6.27% to < @0.22%）碱基突变评分下降，伴随MET扩增（拷贝数2.33）。考虑到患者仍有突变和MET扩增，给予联合克唑替尼治疗，治疗42天后达到PR，肺病灶缩小46.5%，见下图4B，截至末次随访，患者仍处于持续缓解期。

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图4. 2例接受EGFR TKI联合克唑替尼治疗前后影像学变化

结论与讨论

MET扩增是奥希替尼耐药的机制之一。本研究对13例奥希替尼耐药肺腺癌患者进行NGS检测，发现奥希替尼耐药后MET扩增的患者与没有MET扩增的患者相比，接受奥希替尼的PFS和OS明显缩短。此外，研究还发现EGFR TKI联合克唑替尼治疗可以逆转奥希替尼耐药。

重点解读

1. 耐药三代后出现C-Met扩增的患者说明早期耐药，预后更差！

2. 三代耐药后，如果EGFR敏感突变++C-Met扩增，三代联合克唑啉可以有效克服耐药！

3. 如果EGFR敏感突变存在，C-Met扩增但消失，第一代TKl和克唑替尼的组合可以有效克服第三代奥希替尼耐药！不需要三代联用克拉唑！这种方案更加经济可行！

以上观点供大家参考！

参考

by next-for with

遇见。肺 118 (2018) 105–110