贝伐珠单抗在结直肠癌患者中如何准确使用单抗？

前言：这也可以算是应邀来回答一些患者的问题。我之前写过，治疗癌症患者的重要药物必须准确、规范地使用，才能更好地提高治愈率。不建议在没有指南的情况下随机应用化疗和靶向药物。当然，随机手术治疗更是不可取。肿瘤治疗事关生死，必须慎重。

今天的文章主要讲解了如何在大肠癌患者中准确使用贝伐单抗。首先，在之前的016期文章中，我指责直肠癌I期患者在手术后使用贝伐单抗。错误的行为，所以有人回复：美国FDA和中国CFDA都批准了贝伐珠单抗治疗大肠癌，为什么不说不能用。这句话是典型的混淆。美国FDA、中国CFDA及说明书均明确指出贝伐单抗应用于晚期转移性结直肠癌。从来没有说过它可以用于大肠癌手术。另外，即使是转移性结直肠癌，也不一定需要使用。下面分4种情况来解释。

第一例：大肠癌根治术后I-III期患者。禁止添加贝伐单抗。

我写过知乎写的《警告和纠正一些医生错误的治疗方法——III期结直肠癌后不能使用包括贝伐珠单抗在内的靶向治疗》，很明显是根据S-的结果，加贝伐珠单抗后III期结直肠癌手术不仅浪费患者金钱，增加毒副作用（严重不良事件发生率增加30%），而且增加患者转移复发的概率（复发转移的相对风险增加） 5年内）16%），增加死亡风险（10年内死亡的相对风险增加29%）。这实在是太过分了。（这也是我强烈反对手术后加入的主要原因）。

毋庸置疑，对于手术后的I期和II期结直肠癌，无需考虑加用贝伐单抗。

第二种情况：根治性切除后的转移性结直肠癌患者。仍然不建议添加贝伐单抗。

事实上，结直肠癌患者甚至一些医生不明白的事实是：根据贝伐单抗的临床研究结果，可以确认贝伐单抗在存在肿瘤时使用有效，但对控制微转移有效. 它是无效的，甚至是有害的。这可以解释III期肠癌手术后促进了肿瘤的复发和转移。

因此，如果转移性结直肠癌，如结直肠癌肝转移，原发灶和转移灶已进行根治性切除，且患者无残留病灶，则不需要贝伐珠单抗。

NCCN的概念是对于根治性切除后的转移性结直肠癌患者，辅助化疗可以参考III期结直肠癌。以下例子供参考，从2020年第4版NCCN结肠癌指南开始，可切除的肝肺转移灶要么（即），要么单药卡培他滨/5-FU在根治手术的选择中。永远不需要添加贝伐单抗。

第三种情况：结直肠癌肝转移/肺转移初始切除，不推荐加用贝伐珠单抗。

这就是之前写过的所有知识。刚确诊为转移性结直肠癌的患者可分为三类：初始可切除的转移性结直肠癌患者（指转移灶有限，如肝脏仅有1-3个病灶，确诊后即可切除的患者）、初始不可切除和潜在可切除（指初始肿瘤较多或较大且难以切除，但化疗后潜在可切除的），最后一种为完全不可切除的转移性肠癌（指疾病的广泛转移） ，即使化疗后缩小，也没有手术机会）。

不推荐贝伐单抗用于最初可切除的转移性肠癌患者。上图还显示，在没有靶向治疗的情况下，直接新辅助化疗2-3个月后进行手术。化疗是首选。

第四种情况：初始不可切除、可能可切除或完全不可切除的转移性肠癌是加用贝伐单抗的指征。

但是，添加有两个先决条件：

1、 没有比贝伐珠单抗更好的药物了：比如患者已经留下了RAS/BRAF野生型的结肠癌，西妥昔单抗更好，当然西妥昔单抗应该优先选择西妥昔单抗。比如DMMR肠癌，需要先选择PD-1抑制剂。

2、 贝伐单抗没有禁忌症。例如胃肠道穿孔或瘘管或腹腔脓肿、伤口裂开或不愈合、大量出血和严重动静脉血栓、严重未控制的高血压或肾病综合征患者，此时显然不能使用，因为风险明显更高。

总结：是的，贝伐单抗的合理使用应该和上面描述的一样。它需要非常严格，并针对条件合适的肠癌患者。否则，甚至会适得其反。那么问题来了，在临床工作中，有多少比例的结直肠癌患者遵循使用指南的建议？有多少医生不顾具体病情，根据个人喜好滥用，给患者造成伤害？