NCCN肺癌委员会每年至少更新指南1次，更新和内容奉上

NCCN 肺癌委员会每年至少更新一次指南。最新版的非小细胞肺癌指南于今年9月发布。2015 年的主要更新和内容现已发布。

更新点

1. 称二线治疗/三线治疗为后续治疗。

2.对于小活检标本，TTF-1、-A、P63、P40有助于区分腺癌和鳞状细胞癌。

3. 在不影响肿瘤结果且治疗条件允许的情况下，建议进行VATS或微创手术。

4. 74 Gy 的放疗剂量不推荐用于局部晚期肺癌联合放化疗，与低剂量相比并不能提高生存率。

5. 为晚期肺癌推荐更多的分子靶点检查，发现罕见的驱动基因变化，以便进行有效治疗或参与临床试验。

6. 克唑替尼治疗 ALK 重排肺癌已成为 1 类推荐，目前推荐 FISH 用于 ALK 检测。

7. 纳武单抗纳入后续治疗，生存期优于多西他赛。

8. 包括 + 作为后续治疗，2A 推荐。

9. 不再推荐西妥昔单抗联合治疗和单药维持治疗。

10. 建议从随访第三年开始做低剂量CT；PET-CT 随访并不常规推荐，但它对于识别放疗后纤维化和肺不张等良性变化是有意义的。

11. 评论中补充：侵入性局部治疗可能适用于部位有限、转移较少的疾病。

风险因素

吸烟、肺部疾病史、癌症史、肺癌家族史、致癌物暴露史（如砷、铬、镍、柴油、石棉、镉、铍、硅）。

分类和预后

非小细胞肺癌分为非鳞状细胞癌（腺癌、大细胞癌等肺癌）和鳞状细胞癌。良好的预后因素包括：诊断时的早期诊断、PS 为 0 至 2 分、体重减轻不超过 5% 和女性。

病理评估内容

明确组织学类型、浸润程度、原发或转移、切缘和分子指数检测。腺癌包括 AIS（原位癌）、MIA（微浸润腺癌）、浸润性腺癌和浸润性腺癌变体。AIS、MIA 和大细胞癌不适合小标本的诊断。

预测和预后标志物

预测治疗效果的迹象：ALK 融合基因、EGFR 突变，还有 HER2 突变、ROS1 和 RET 基因重排以及 MET 基因扩增。EGFR基因变化对生存没有预后影响。

预后指标：KRAS基因，突变患者的预后较差，也提示顺铂+长春瑞滨联合化疗和EGFR TKI治疗无获益。

1. EGFR 突变

最常见的变化是外显子19缺失和外显子21突变，对TKIs敏感，如厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼。建议一线治疗。其他敏感突变包括外显子 21 和外显子 18。多达 50% 的上述敏感突变亚洲人。EGFR 突变、KRAS 突变和 ALK 重排患者对 TKI 治疗耐药。对于非鳞状细胞癌，NOS 建议进行 EGFR 突变检测。

2. ALK 重排

2%～7%的ALK重排、活检标本小、非吸烟者、混合组织学或非鳞状细胞癌改变的患者推荐优先进行ALK检查。克唑替尼用作肺癌 ALK 重排的一线/后续治疗，当发生危及生命的肺炎时应停药。色瑞替尼用于对克唑啉治疗有进展或不耐受的患者。

3. KRAS突变

北美人群中高达 25% 的患者具有 KRAS 突变，并且 KRAS 突变在吸烟者中更为常见。KRAS突变患者的生存时间比无突变患者短，EGFR-TKI治疗无效。

对待

1. 手术

手术是Ⅰ/Ⅱ期患者最好的治疗方法，也可能是一些上位肺癌和累及胸壁肺癌的合适选择。手术切除优于放疗，袖状肺叶切除优于肺切除，部分患者还可以选择亚肺叶切除。亚肺叶切除术的适应证包括（1） 不适合肺叶切除术者；（2） 周围结节小于2 cm，不具有癌症的高危特征。切除应确保切缘大于2厘米或≥肿瘤大小。

右侧肺癌2R、4R、7、8个淋巴结必须切除，左侧肺癌4L、5、6、7、8、@必须切除 >9 个淋巴结。

IIIA N2 患者在手术前应仔细评估手术的适合性。手术不适合多发淋巴结转移大于 3 cm 的患者。对新辅助化疗或放化疗有反应的 N2 患者也可以进行手术。可手术的 N2 患者的手术治疗可以导致一些患者的长期生存甚至治愈。然而，术前放疗会增加手术并发症，需要仔细评估适当的手术时机。

VATS 代表胸腔镜肺叶切除术。这是一种微创手术。其优点是：（1）急性或慢性疼痛小，减少住院时间；（2）术后并发症和死亡率低，术中出血风险低，局部复发风险低。VATS可以适用于符合手术切除标准的患者。

2. 放射治疗

放疗的目的是达到局部肿瘤控制，尽可能减少副作用。适应症包括：

（1）通常联合化疗，为局部晚期提供根治性治疗。例如III期患者通常采用根治性放化疗联合治疗，但IIIA患者是否可切除存在争议；

（2）早期根治性不适合手术，大于4cm者放疗后应考虑辅助化疗；

（3）对于部分手术患者的术前术后治疗，如术前临床I/II期和术后病理分期N2+，应根据切缘情况选择放疗等治疗形式；或手术前不可切除的T3N0-1上沟肺癌术前联合放化疗后手术切除；

（4）局部复发或转移的抢救治疗；

（5） 无法治愈的姑息治疗以缓解症状。

术前、术后、根治性和姑息性放疗的剂量不同。通常，手术前肺可耐受放射剂量高于术后患者。根治性放疗总剂量为60-70 Gy。常用的放疗方法包括立体定向放疗，适用于I期和T1-不适合手术的患者，也可用于转移较少的患者。对于ALK重排和EGFR突变的晚期患者，可联合靶向治疗。

对于单发脑转移的患者，手术后可给予全脑放疗/立体定向放射治疗，或立体定向放射治疗后可给予全脑放疗，或单独进行立体定向放射治疗。对于多发性脑转移瘤，全脑放疗是标准治疗方法，对于较小的转移瘤，也可考虑立体定向放射治疗。

3. 全身护理

包括化疗和靶向治疗。推荐的一线化疗方案不应超过4～6个疗程。对治疗有反应或病情稳定者可转为维持治疗，但维持治疗的获益不明显。对于一线治疗，通常两种药物联合使用优于单一药物。贝伐单抗可与化疗联合使用。对于非鳞状细胞癌，可选择顺铂+培美曲塞或贝伐单抗+化疗；鳞状细胞癌的选择包括吉西他滨+顺铂、卡铂+紫杉醇、顺铂+长春瑞滨等，通常含有培美曲塞和贝伐珠单抗方案不推荐用于鳞状细胞癌。

如果有EGFR敏感突变、ALK重排等特异性基因改变，可选择厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼等靶向治疗进行一线治疗。大多数患者在病情进展时应继续使用它们。靶向药物，根据病情加用局部治疗或其他全身治疗。

除了用于ALK重排的克唑替尼外，还适用于ROS1重排和MET扩增； 和 用于突变体；曲妥珠单抗和阿法替尼用于 Her2 突变体；用于 RET 重排；色瑞替尼用于克唑替尼治疗进展后的后续治疗。

4. 多种方式联合治疗

一般来说，完全切除后的辅助化疗可以进一步提高生存率；II期或T3N1期患者应给予新辅助化疗，部分N2期患者也可能受益；联合不可切除的Ⅲ期患者放化疗优于序贯治疗；IV 期且身体状况良好的患者将受益于含铂治疗；部分Ⅳ期单发脑转移患者，可考虑手术切除。

目前常用的靶向药物包括贝伐单抗、厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼、色瑞替尼、纳武单抗和雷莫芦单抗。

维持治疗是指晚期一线化疗后的全身治疗，适用于缓解或病情稳定、PS状态良好的患者；持续维持治疗是指治疗中的至少一种药物是一线方案中的药物；切换维持治疗是指维持治疗药物不在一线治疗计划中。维持治疗的选择与组织学类型、基因突变或重排、PS 状态有关。

可用于维持治疗的药物包括贝伐单抗（非鳞状细胞癌）、培美曲塞（非鳞状细胞癌）、贝伐珠单抗联合培美曲塞（非鳞状细胞癌）或吉西他滨、细胞毒药物维持治疗不应超过4~6个周期。转换维持治疗药物包括培美曲塞（腺癌）、厄洛替尼（鳞状细胞癌）和多西他赛（鳞状细胞癌）。

5. 治疗方案

强烈建议先确定患者是否适合手术。对于多发肺癌，要注意是多原发还是转移。符合以下标准者为多原发肺癌：（1）组织学类型不同；（2）组织学类型相同，但无淋巴结侵犯，也无肺外转移。 T2N0高危特征：肿瘤分化差、大于4cm、血管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、淋巴结切除不全及活检。

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