黄石市关于特殊药品医保支付的管理办法，你知道吗？

小编整理了黄石市遵循湖北省药品特殊医疗保险缴费管理办法，实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制

1、特定的药物范围

在湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）中，埃克替尼口服缓释剂型、吉非替尼口服缓释剂型、伊马替尼口服缓释剂型、达沙汀4种乙类药品和36种国家谈判药品纳入全市特殊药品管理范围（详见黄石市基本医疗保险特殊药品目录原件）。

2、保证

特殊药品属于全市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，下同）。在正常享受基本医疗保险待遇的人群中，符合特殊用药限制缴费范围的患者（以下简称“参保患者”）

3、福利保障

（一)住院费用支付治疗。参保患者住院期间发生的特殊药品费用，先按照全省统一规定的比例自行支付，其余部分按照住院医我市基本医疗保险费用报销规定。

门诊或者药房按照规定发生的药品费用，按照异地医疗机构住院报销比例执行。参保患者的门诊报销或指定零售药店不得设置赔付专线。

（三)相关政策衔接。参保患者使用特殊药品的个人自付费用，纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助或城镇大病保险的覆盖范围。和农村居民，在门诊或药房使用的特殊药品不予报销。计算门诊慢性病特殊医疗费用补助限额范围。

医疗及药品采购管理

1、建立定点医疗机构管理机制

在我市医保定点医疗机构中，选择信誉良好、专业技术水平高、医疗设施齐全、服务管理规范、具有相关临床专业诊疗资质的二级以上医疗机构，纳入医保定点医疗机构。我市医保专用药品定点管理范围。

2、建立责任医师管理机制

在我院特药定点医疗机构，遴选品德优良、专业技能高、具有高级医学技术职称的医师为我院特药负责医师，填写《黄氏基本医疗保险特殊药物负责医师申请表》，并报医保经办机构备案。专科医师负责为参保患者提供定点诊疗服务，包括疾病诊断、开具专科药品处方、签署转诊意见及随访随访观察等。

3、建立定点零售药店管理机制

在我市医保定点零售药店中，选择信誉好、服务好、管理规范、基础设施完备的药店为专科药品定点零售药店。愿意承担特殊药品服务的药店，须填写《黄石市基本医疗保险特殊药品指定零售药店申请表》（附件3《黄石市基本医疗保险特殊药品指定零售药店申请表》下载见原文）。医疗保险经办机构按照“总量控制、便民群众、公平公开”的原则组织遴选确定。

4、实行特殊药物治疗资质备案制度

参保患者确诊后需要接受特殊药物治疗的，需选择特殊药物定点医疗机构或特殊药物定点零售药店作为定点购药机构。

参保患者申请时需提供材料：

应用信息

身份证（社保卡）复印件、相关医疗文件（如基因检测报告、病理诊断、影像学报告、免疫组化报告、门诊病历、出院总结等）及近期照片三张，并填写《黄氏》 《城市基本医疗保险》特殊药品使用申请表（以下简称“申请表”）

并经定点医疗机构负责医师和医保管理部门确认。参保患者选择指定医疗机构购买特殊药品后，无特殊原因不得申请变更。

参保患者持有《申请表》和负责特殊药物的医生开具的特殊药物处方，按规定在特殊药物定点医疗机构享受特殊药物治疗。原则上，参保患者对《申请表》的确认与特殊药物处方均由同一医师负责。

报销比例

职工医保报销比例：

1、 到医院急诊科就诊后，可报销1800元以上的医疗费用，报销率为50%；

2、70岁以下退休人员，可报销1300元以上费用，报销率70%；

3、 70岁以上退休人员，1300元以上费用报销率为80%。

注：无论何种类型的人，支付的门诊和急诊医疗费用最高限额为元。

在住院费用的情况下，一年内第一次使用基本医疗保险支付时，无论是在职还是退休，门槛都是1300元。

第二次及以后住院，医疗费用的起征点确定为50%，即650元。目前，基本医疗保险统筹基金（住院费用）一年最高支付7万元。

住院报销标准与参保人居住的医院等级有关：

注意：如果您住在三级医院。

1、从最低支付标准到3万元，员工缴纳15%，即报销85%；

2、-元的费用，员工支付10%，报销90%；

3、 超过4万元至最高支付限额的费用，可报销95%，员工只需支付5%；

4、 退休人员个人缴费比例为在职员工的60%。

农村报销比例标准

经核实，医疗费用可按比例（35%-70%）分期报销，每人每年累计最高赔付2万元。

儿童报销比例标准

1、医院医疗保险福利。一年内发生的住院医疗费用低于18万元的，一级医院（社区卫生服务中心）不设免赔额，报销比例为65%；二级医院免赔额300元，报销60%；三级医院 免赔额500元，报销55%。

2、 特殊疾病门诊报销。门诊特殊疾病最低缴费标准为一年300元，最高缴费限额和报销比例按照住院报销标准执行。门诊特殊疾病包括：肾透析、肾移植后抗排斥、癌症放化疗镇痛、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植后抗排斥、癫痫、再生障碍性贫血, 慢性血小板减少性紫癜。

3、 门诊和急诊报销治疗。一年内城乡居民在一级医院（含社区卫生服务中心）发生的门诊和急诊医疗费用起征点为800元，最高支付限额为3000元，补助标准为30%。

报销比例标准

重疾险实际缴费比例不低于50%

关于城乡居民大病保险的覆盖范围，《意见》指出，大病保险的覆盖范围为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（合作）人员，覆盖范围必须为与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险挂钩。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险按照政策规定提供基本医疗保险。在此基础上，大病保险主要保障城镇居民医保报销后需要由个人承担的合规医疗费用。参保（合）人患重病，支付高额医疗费用的医疗保险和新型农村合作医疗保险。此外，大病保险保障水平旨在避免城乡居民发生灾难性家庭医疗支出，合理确定大病保险赔付政策，实际支付比例不低于50%；支付比例根据医疗费用水平确定，原则上医疗费用支付比例越高，支付比例越高。实际支付比例不低于50%；支付比例根据医疗费用水平确定，原则上医疗费用支付比例越高，支付比例越高。实际支付比例不低于50%；支付比例根据医疗费用水平确定，原则上医疗费用支付比例越高，支付比例越高。