基因检测分为组织活检和血液检测两类的结果为准

需要注意的是，基因检测分为组织活检和血液检测两种。如果可能，尽可能进行组织活检。基于肿瘤组织的检测结果准确性更高。若两者结果不一致，以组织活检结果为准。

除常见突变外，还有部分患者因其他突变而产生耐药，如Met扩增、BRAF突变、Kras突变、HER2突变等。

这种突变非常“小众”，但它们也具有临床意义。以BRAF突变为例，达拉非尼和曲美替尼的后续治疗有效率高达60%。达拉非尼和曲美替尼的组合是转移性 BRAF 突变的最佳治疗方法。

另一个例子是 Met 扩增。2019年AACR（美国癌症研究学会）年会上公布的Ib期研究表明，对于Met扩增的EGFR突变患者，后续使用联合奥希替尼已初步显示出有效的抗肿瘤疗效。对于这些患者，EGFR/MET双靶点药物甚至可以实现100%的疾病控制。

遗憾的是，这些药物大部分要么没有国内市场，要么还在研究中，并没有真正接触到患者。

因此，对于这些患者，如果他们想更早地获得新药，海欣博士建议他们可以参与相应的临床试验。

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没有突变，易瑞沙在这两种情况下可以继续使用

易瑞沙耐药后，患者因各种原因无法再次进行基因检测，或者检测结果没有发现有意义的突变，接下来该怎么办？

大多数患者将接受基于化疗的治疗。不过，在此之前，两类患者在病情进展后仍可依靠易瑞沙“支持”一段时间。

第一类是寡头进展；第二种是中枢神经系统进展。

进展或CNS进展是指局部孤立病灶的进展或中枢神经系统病灶的进展。这两种进展的患者可以在继续服用易瑞沙的基础上结合局部治疗。

与全身或多部位病变显着进展所表现的广泛进展相比，进展或CNS进展是肿瘤的局部进展。所以，很容易理解，如果有局部情况，就局部治疗，全身治疗的原则不变。

例如，一些颅内进展的患者在耐药后可以使用全脑放疗或手术切除+易瑞沙。

图片来源：2020中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南

除了继续服用原剂量外，还可以增加治疗量。增加剂量可逆转耐药机制，使肿瘤再次缓解。易瑞沙的常用剂量是最大耐受剂量，两者之间还有很大的空间。

易瑞沙还要服用多久？这可能是大家最关心的问题。

美国某大学的报告显示，局部治疗后的中位无进展时间为6.2个月。纪念斯隆凯特琳癌症中心的经验是，通过局部治疗，患者的中位总生存期可以达到 41 个月。

6个月在普通人看来可能不算很长，但对于晚期肺癌患者来说却意义非凡。

综合治疗，玩出你手上的牌

如果以上治疗均无效，最后可采用化疗。但化疗这张“牌”也有很多种玩法。

首先，化疗方案本身就有多种组合可供选择。

单独使用培美曲塞或与吉非替尼联合使用；培美曲塞或多西他赛联合卡铂；吉西他滨联合顺铂或卡铂；含铂双药化疗联合贝伐珠单抗...

其次，化疗有许多不同的用途。

例如，对于一些首次使用易瑞沙效果较好的患者，临床医生可能会采用“重新使用EGFR-TKI”的化疗方案。也就是说，进展后先换化疗，化疗进展后再换回易瑞沙。在化疗“间隔”之后，一些患者可以恢复对 EGFR-TKI 的敏感性。

NCCN指南指出，第一代EGFR-TKI进展后阴性患者的后续治疗方案可参考腺癌或鳞癌的初始全身治疗。

这意味着，即使靶向治疗失败，某种意义上也可以再次进行。少数患者此时也可以选择免疫治疗。

因此，与其他一些类型的晚期肺癌相比，拿到“EGFR突变”卡的患者无疑是幸运的。

然而，海欣医生认为，每个肺癌患者手中或多或少都掌握着“底牌”。抽好牌更多的是运气；但要打出好牌，却不是运气那么简单。

误入歧途，擅自停药，拒绝正规治疗……临床上，我们见过很多打过好手的病人。

对每一位患者，努力学习相应的知识，积极配合医生治疗，打好他们手头的“牌”。这是最重要的。

参考：

[1] 陆顺，《非小细胞肺癌》，人民医学出版社，2016

[2] Mok TS, Wu YL, Ahn MJ, et al. 或在 EGFR 肺中。N Engl J Med。2017;376(7):629‐640. doi:10.1056/

[3] GR, Yang JC, Yu H, et al.: a -arm, Ib of with,, or in EGFR- 肺。安。2020;31(4):507‐516. doi:10.1016/j..2020.01.013

[4] 在与非细胞肺谁来：A-arm，open-，II [J]．In-Jae Oh、Hee-Jung Ban、Kyu-Sik Kim、-Chul Kim。肺。2012 (1)

[5] 高立伟，吴素芳，蓝守礼，左一帆，闫江涛，张辉。吉非替尼增量治疗获得性耐药晚期肺腺癌21例[J]. 中国实用医学杂志, 2016, 43 (23):13-15.

[6] 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊治指南，2020.

[7] NCCN非小细胞肺癌指南2019第3版