本文就一例抗拒免疫治疗和化疗的晚期肾癌患者的靶向治疗

肾癌约占成人癌症的 3%。由于现行检查方法的改进和改进，近年来发病率有所上升。肾细胞癌的治疗主要是手术。肾细胞癌几乎普遍对化疗药物产生耐药性，因为人们普遍认为 MDR-1 及其产物 P-糖蛋白在肾细胞癌中过度表达 [1]。本文将一例对免疫治疗和化疗耐药的晚期肾癌患者进行靶向治疗的结果报告如下： 中国科技大学第一附属医院肿瘤科 胡昌禄

1 病例报告

患者杨某，男，52岁，干部。2006年7月26日，发现左肾肿瘤，进行肿瘤切除。术后病理：左肾透明细胞癌，无淋巴结转移。术后一直给予干扰素+白细胞介素2治疗。2007 年 8 月 28 日，在左胸和背部的手术切口处发现了一个肿块。超声检查显示原发性肾窝内有多个肿块。再次进行手术，然后进行局部放疗。化疗和免疫治疗（干扰素 + 白细胞介素 2 + 5FU）后，疾病进展并发生肝和肺多发转移。2008年1月-2008年2月进行了2个周期的肝介入治疗（AMD+DDP+碘油），肝病灶控制不理想。2008年3月6日，开始口服索拉非尼和Bid。至2008年4月，患者出现胸闷、呼吸困难、厌食、食欲减退、贫血等症状，检查发现大量胸腔积液，用细管封闭胸腔积液。要素2，胸腔积液控制。2008年4月24日，长春瑞炳嘉恩都接受了治疗。2008年5月1日患者出现腹胀，B超检查提示大量腹水，门静脉癌栓可能。抗凝治疗（快速回避凝血）1周无效。2008年5月9日接受健泽+希罗达+恩度治疗。治疗后，患者胸部和背部肿块增至7×7 cm，患者PS评分为2，并且有很多腹水。肝功能持续恶化（转氨酶、转肽酶、碱性酶持续升高，白蛋白降低），需要经常补充白蛋白和输血治疗（3）。

患者因疗效不佳于2008年5月26日停止服用索拉非尼80多天，在使用索拉非尼期间未发现皮疹、腹泻、高血压等不良反应。然后改用舒尼替尼 25mg，bid（50mg，qd 根据说明）。舒尼替尼治疗后第 5 天，左胸壁肿块从 7 × 7 cm 减少到 3 × 3 cm。腹水不再增加，腹胀好转。食欲增加，睡眠改善，活动能力显着改善。2008年6月23日，患者完成第一疗程舒尼替尼治疗，复查肝脏CT见图1。食欲明显好转，基本可以自由活动，生活自理，肝功能好转。整个治疗期间肝功能变化见图5。舒尼替尼治疗期间，患者出现双脚和双手斑片状红斑，双眼眶周水肿和球结膜水肿（图2））。患者于2008年7月7日开始第二周期舒尼替尼治疗。口服第7天，手足综合征迅速出现并持续加重，随后出现双足水肿。口服后三周后，双足出现水泡、疼痛，水肿引起液体渗出。第八天，出现眶周水肿和双眼球。第10天出现结膜水肿，头面部水肿（图3））。但病人的胃口还是不错的。当病人服药到第三周末，腹胀明显，B超示大量腹水。患者体力下降，双脚疼痛、水肿。（图4）。7月29日，因疲劳，皮肤淡黄，头面部四肢粘液性水肿，被迫停药。08.8.5复查肝脏CT显示肿瘤没有进展（图片）。1）;T3 0./L (0.89-2.44）,T4 34.07 nmol/L (62.68-150.84）,TSH 67./L(0.3500-4.@ >9400），给予口服甲状腺素片，治疗患者腹水两周，头面部肿胀，足部肿胀无明显改善，复查甲状腺功能在 08. 8.20 T3 0./L，T4 30.34 nmol/L，TSH 48./L。患者于 2008 年 8 月 27 日死亡。

2.讨论

近年来，随着对肿瘤分子生物学认识的深入和分子生物学技术的进步，肾癌靶向药物取得了突破性进展。2005年12月和2006年1月，美国FDA分别批准了索拉非尼。舒尼替尼用于治疗晚期肾癌。

索拉非尼是一种具有双重抗肿瘤作用的多靶点 TKI。一方面可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号通路直接抑制肿瘤生长；另一方面，它可以直接抑制肿瘤生长，通过抑制和阻断肿瘤血管生成的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。在美国和欧洲进行的一项治疗晚期肾癌的 III 期随机临床研究 [2] 中，903 名接受过全身治疗（生物免疫或化疗）失败的晚期肾癌患者被随机分为一组和一组。安慰剂组。中期分析结果显示，两组的客观缓解率分别为10%和2%，肿瘤稳定率分别为74%和53%。

尽管在使用小分子酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 进行靶向治疗之前反复进行化疗和免疫治疗，但患者的肿瘤仍在进展。该患者首先接受索拉非尼单药治疗，治疗 64 天后未能控制肿瘤生长。联合化疗（健泽+希罗达+远藤），肿瘤仍未控制，因此决定换用舒尼替尼。舒尼替尼是另一种多靶点TKI药物，等[3]报道舒尼替尼作为一线药物治疗晚期肾细胞癌的多中心III期随机临床试验的中期结果显示舒尼替尼优于干扰素可显着提高客观缓解率和中位无进展生存时间。实现了高客观反应率和无进展生存期。在免疫治疗、化疗和索拉非尼无效的情况下，患者口服舒尼替尼5天后临床疗效明显。但同时其不良反应也陆续出现。如皮疹、手足综合征、贫血、血小板和白细胞减少；甲状腺功能减退症状，如疲劳、皮肤苍白、头、脸和四肢粘液性水肿。无高血压、腹泻。在舒尼替尼治疗的第二个周期，患者的水肿尤为明显。由于缺乏用药经验，其引起的甲状腺功能减退无法及早诊断，患者的过早死亡除了疾病本身引起的全身衰竭外，可能与此有关。.

本例患者先用索拉非尼治疗，治疗失败后再用舒尼替尼，仍能达到效果。等 [4] 报道了 90 例晚期肾癌患者连续使用两种药物的结果。结果提示两种药物序贯使用有效，首次使用索拉非尼效果更佳。该患者的结果提示，即使索拉非尼无效，也不能放弃舒尼替尼，但舒尼替尼的不良反应应该引起我们的高度重视。