吉西单抗能否赋能培美曲塞？塞化疗用药助手助力“学习纪要”

2018年4月至2018年7月，母亲给予吉西他滨减量化疗9剂后，虽然CEA下降了36%，但CT影像显示略有增加，说明吉西他滨减量化疗的疗效正在下降。（具体处理流程见）

这时候摆在我面前的是两种方案，一种是2992联合1120靶向药物的联合方案；二是重启自2016年12月以来未使用的培美曲塞化疗方案。

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贝伐单抗可以增强培美曲塞的作用吗？

考虑到妈妈的身体在吉西他滨减量化疗仅仅三个月后就需要休养，为了避免连续化疗对血象造成重大打击，最终选择了2992联合1120的靶向药物方案，连续三个疗程个月。然而，在下一个化疗周期中，培美曲塞和贝伐单抗的组合成为一个重要的选择，原因如下：

2016年12月的两期化疗联合培美曲塞，在CEA变化方面仍得到有效控制，但CEA下降不如前几次明显，不代表培美曲塞耐药。多有耐药倾向；

根据患者实际使用经验，培美曲塞停药时间越长，培美曲塞复敏概率越大；

贝伐单抗已纳入医保，价格由高价变为实惠。而且之前妈妈用培美曲塞联合所谓的“平民贝伐克”化疗也不错。它是作用于细胞膜的通路，而贝伐单抗作用于细胞膜外的通路。两者的抗血管生成机制相似，因此培美曲塞与贝伐单抗联合使用成为了一个非常重要的选择。

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“用药助手”助力“学习纪要”

但贝伐单抗毕竟是单克隆抗体，与这类小分子TKI不同。它有很多副作用，其中一些甚至可能导致致命的风险，所以你需要谨慎！

多年陪伴妈妈抗癌的经历告诉我，一定要遵循“积极、不急、果断、不武断”的抗癌心态。使用新药，尤其是贝伐单抗，副作用较多时，需要将贝伐单抗的使用说明与母亲的实际身体状况进行对比。对可能的副作用和应对策略有一个很好的了解。

为此，我将贝伐单抗的用药说明书复制到了丁香园下的“用药助手”APP上的WORD文档中。应对此类副作用采取应对策略。见下文：

请点击图片向下滚动

我把这些内容整理成《妈妈准备使用贝伐单抗前的学习纪要》，不时拿出来再研究一遍。我在论坛上整理整理的文章发表后，由于特罗凯联合贝伐单抗延缓了靶向药物的耐药，很多患者都跃跃欲试尝试靶向药物和贝伐单抗的联合用药。为了防止患者贸然盲目使用有副作用的贝伐单抗，我常将《妈妈准备使用贝伐单抗前的学习纪要》发到群里，供大家参考。

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神秘的副作用会是脑转移吗？

至2018年11月15日，母亲的CEA在首剂培美曲塞联合减剂量贝伐单抗21天后为58.18，与21天前的CEA值相比为73.03 20%，基本判断培美曲塞联合贝伐单抗的化疗方案有效。

另外，妈妈在第一次使用贝伐单抗的时候发现了一些副作用，尤其是疑似脑转的副作用，让我很震惊，最后通过增强脑MRI排除了脑转，让我觉得有必要写一篇文章, 将此过程告诉将要使用贝伐单抗的患者，供您参考。更重要的是在使用新药时提供经验和思路，发挥“他山之石可以攻玉”的作用。

2018年10月24日，我和主治医生沟通后决定的化疗方案是标准剂量的培美曲塞联合减量的贝伐单抗。贝伐单抗的减量方案按5mg/Kg体重计算，母亲体重60Kg，对应贝伐单抗，用生理盐水稀释，稀释浓度2.68mg/ml，足矣溶液的终浓度应维持在1.4~16.5 mg/ml的给药体积要求内。

第一次静脉输液应持续90分钟，如此少量的输液必须通过输液泵才能精确控制90分钟的输液时间。贝伐单抗输注后约30分钟，母亲出现类似吃冷食的胃部不适，约15分钟后消失。输液结束后的第二天，妈妈就感觉眼睛麻了，之后总是流泪。第三天准备吃培美曲塞的时候，妈妈嗓子很沙哑，没有其他副作用。

而三周后的11月15日，当我准备第二次输注贝伐单抗时，妈妈告诉我，11月1日晚上2、13、14日，凌晨2点10点左右00时，左后枕部头痛，一直持续到早上7：00，无法休息。早上起床稍作活动后，一整天都没有再出现头痛。

这时，我的脑海里闪过一个念头，我的脑子转了吗？

为此，我找到了主治医生说明情况，让他给他开了增强头颅核磁共振，并于11月19日预约了增强头颅核磁共振。

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不容忽视的后部白质脑病

结合我母亲报告的这种非持续性头痛和贝伐单抗包装说明书中列出的副作用，我感觉我患有贝伐单抗诱导的后部白质脑病（RPLS或PRES），我咨询了铁粉组的其他患者，和患者木木给我发了一篇文章《可逆性后部白质脑病临床诊治的十大要点》。我比较研究并摘录了要点：

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后部可逆性白质脑病 (PRES) 定义

PRES 是一种可逆的皮层下血管性脑水肿疾病，与多种急性神经系统症状相关，包括癫痫、脑病、头痛和视力障碍，并可能与肾功能衰竭、血压波动、细胞毒性药物、自身免疫性疾病、以及子痫或先兆子痫等病症。影像学和临床病程通常是可逆的，因此预后一般良好。

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病理生理学

PRES的主要病理生理机制假设是快速进展的高血压超过脑血流自动调节的上限，导致过度灌注，导致血脑屏障破坏和血浆和大分子外渗。大脑后部的交感神经支配较少，对过度灌注特别敏感。尽管如此，一些研究发现15%~20%的患者血压正常，而在血压升高的患者中，只有不到50%的患者平均动脉压超过了脑血流自动调节的上限。

因此，还有另一种理论认为高血压是脑供血不足后的反应，但这种假设并不能解释患者的高血压一般发生在PRES症状之前。高血压除了引起血管内皮功能障碍外，还促进释放过多的细胞因子，进一步激活血管内皮细胞分泌血管收缩因子，增加血管通透性，导致间质性脑水肿（见下图）。

间质性脑水肿

03

临床表现

PRES 的神经系统症状是急性或亚急性的，通常在数小时或数天内发生，持续数周的症状并不常见。脑病的表现可从轻度神志不清到重度昏迷，60%～75%的患者出现全身性强直-阵挛发作，有的甚至发展为癫痫持续状态。癫痫持续状态患者，如果脑电图显示双侧枕叶有尖波，则很可能有PRES。

脑病（50%-80%）、癫痫（60%-75%）、头痛（50%）、视力障碍（33%）、局灶性神经功能缺损（10%-15%）、癫痫持续状态（5%）%~ 15%）。

其他常见症状包括头痛、视力或视力问题，包括视力下降、视野缺损、皮质盲和幻觉。5%～15%的患者可出现偏瘫或失语，脊髓受累症状少见。伴有癫痫发作、视力问题或头痛的患者应高度怀疑 PRES。

04

电影学位考试

脑成像研究可以帮助排除诊断或确认 PRES 的诊断。与传统 CT 扫描相比，使用 MRI 图像可以更灵敏地检测到水肿。

通过对这篇文章的仔细研究，结合妈妈在11月15日之后没有出现头痛的情况，初步判断妈妈的头痛发生在11月1日2、13、14日晚上。头痛极有可能是贝伐单抗引起的PRES，这一切都需要通过11月19日的增强脑MRI来判断。

11月19日，妈妈的增强脑MRI结果出来了。图片显示：

此后，可以判断11月1日2、13、14晚出现的头痛为可逆性后部白质脑病，是贝伐单抗引起的副作用之一。

写下母亲第一次使用贝伐单抗和疑似脑倒置的副作用。请注意发生的副作用。当出现一些症状时，一定要科学合理地分析原因，以免误认为贝伐单抗无效，误认为是脑转移瘤或脑转移瘤加重，失去了有效的抗癌武器。

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