病例挑战第24期：界哥会公布本期正确答案及解析

朋友们，这是案例挑战的第24期。

来源丨肿瘤内科频道

杰哥首次开启“案例挑战”栏目。请多多支持我们。欢迎您在留言区留下您的答案。下一期案例挑战中，杰哥将公布本期的正确答案和分析。

为了给大家提个醒，凡是连续5期答对3题的人（当然，如果你连续3期答对3题，或者3期答对4题，你就有本事了~）联系大哥杰，这块砖是你的！

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患者女，45岁，银行职员。间歇性咳嗽，偶有痰中带血10天，胸片示右肺上叶阴影，CT示右肺结节2.5cm×2.4cm，有结节周围毛刺征和分叶征，纵隔淋巴结未见肿大。临床诊断为右上叶周围型肺癌。

入院后头颅增强MRI、全身骨扫描、上腹部增强CT均未发现转移灶。因此，入院第5天，在气管插管的全身麻醉下进行手术治疗，并进行了右上肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术。病理报告显示右肺上叶结节大小约2.9cm×2.8cm，为中低分化腺癌，肿瘤侵犯脏层胸膜. 右边第二组（2/3），第7组（1/6）淋巴结转移，组1、3、4、5、 9、 10-12组（0 /21）无淋巴结转移，支气管切除边缘未发现肿瘤。患者术后恢复顺利。

既往身体健康，否认心脏病、糖尿病、高血压、脑血管病、肝炎等传染病病史。无吸烟史。偶尔饮酒，无其他不良习惯。

术后4周体检：体温36.5℃，脉搏63次/分，血压110次/分，患者精神正常，巩膜无发黄。未触及浅表淋巴结，右背部可见术后瘢痕，伤口愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，心律均匀，心率63次/分，无心脏瓣膜杂音。腹部平坦，无活动性浊音，无异常包块，无压痛或反跳痛。脊柱、四肢和神经系统检查未见异常。

辅助检查：血尿、大便常规检查正常，血生化：ALT 26U/L，AST 22U/L，/dl，/L，Cr1.0mg/L，BUN 18mg/L；乙肝五项：全部阴性。

问题1：该患者的病理阶段是什么？

A. IB 阶段

湾。IIA 阶段

C。IIB 阶段

D. IIIA 期

E. IIIB 期

F. 第四阶段

问题2：该患者的术后治疗方式应该是什么？

A. 定期观察

湾。定期观察+免疫治疗

C。术后辅助化疗+辅助放疗

D. 术后辅助化疗

E. 术后辅助放疗

F.术后辅助放疗+免疫治疗

G。小分子酪氨酸激酶抑制剂的术后治疗

患者经上述治疗后定期复查，术后18个月开始全身不适，伴有乏力、咳嗽、食欲不振、右侧胸痛。体格检查发现右锁骨2个肿大淋巴结，胸部CT发现：右锁骨淋巴结肿大，双肺弥漫多发结节，腹部未见异常，骨扫描和脊柱MRI显示转移至第8胸椎。结合病史，考虑右侧锁骨上、双肺及第8胸椎多发转移。脑部 MRI 和腹部增强 CT 未见转移迹象。

行右侧锁骨上淋巴结活检，病理报告为中低分化腺瘤，与原发灶一致。未发现EGFR基因外显子19突变、ALK、KRAS基因突变。实验室检查：肝肾功能基本正常，/L。PS得分为1分。

问题3：该患者的治疗策略应该是什么？

A.全身化疗

湾。放射治疗

C。中药

D. 兔瘟治疗

E. EGFR-TKI 治疗

F. 最佳支持护理

患者每天口服吉非替尼，同时使用唑来膦酸。开始治疗后，患者的症状很快得到缓解，全身情况有所好转，疼痛几乎消失。服药1个月后，发现双肺多发转移灶明显缩小，部分消失。继续用这种药物治疗。患者服药后状态良好3、5、7个月定期复查，影像学检查未见疾病进展。

服药后12个月随访，胸部CT示双肺转移灶有进展，左侧锁骨上多处淋巴结肿大。转移灶周围有明显水肿的转移灶。体格检查未发现神经系统异常迹象。但患者感觉头部疼痛明显，使用镇痛剂无效，恶心呕吐，严重乏力，食欲不振，一般情况评分为2分。

问题4：患者的下一步治疗策略应该是

A. 停止吉非替尼并改用化疗

湾。停止吉非替尼并开始放疗

C。停止吉非替尼并进行手术

D. 停用吉非替尼以获得最佳支持治疗

E. 继续吉非替尼加全脑放疗和脱水治疗

F. 继续吉非替尼和同时口服厄洛替尼

G。继续吉非替尼与伴随的生物治疗

过去令人兴奋的案例挑战：

第23期答案与分析

问题 1 的答案：C、F

分析：晚期胰腺癌的治疗以全身化疗为主。胰腺癌的分子靶向治疗研究均以失败告终，目前尚无常规推荐。如果有合适的临床试验，建议首先进行临床试验。

问题 2 的答案：A、B、C、D、E

解读：一项荟萃分析显示，对于一般情况良好的患者，以吉西他滨为基础的联合化疗优于单药吉西他滨。III期研究证实吉西他滨+厄洛替尼优于单药吉西他滨。新的吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇优于单药吉西他滨。不加吉西他滨的方案优于单药吉西他滨，但需要注意的是其毒性也较大，需选择一般情况良好的患者，并优化剂量。

问题 3 的答案：E

问题 4 的答案：A、B、D

解读：对于一般情况尚可的患者，二线化疗可显着改善晚期胰腺癌患者的生活质量。如果患者不愿意或有不允许化疗的医疗条件，可以给予最好的支持性护理。如果有合适的临床试验，建议先参加临床研究。