2015版美国甲状腺学会（ATA）指南(ATA)指南

碘难治性甲状腺癌

甲状腺癌的发病率逐年上升，晚期甲状腺癌的死亡率也在上升。

占甲状腺癌90%以上的乳头状甲状腺癌和甲状腺滤泡癌被称为分化型甲状腺癌（DTC）。

大多数DTC患者经过标准化治疗后预后良好，但仍有约23%的患者发生远处转移。

大约三分之一的远处转移患者在自然病程或治疗过程中肿瘤细胞形态和功能出现退行性变化，失去浓缩碘的能力，最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）。10年生存率仅为10%，一些快速进展患者的生存时间仅为3～5年。这些患者仍缺乏有效的治疗方法，已成为临床诊治的难点和热点。

2015 年版美国甲状腺协会 (ATA) 指南将 RAIR-DTC 定义如下：（1）在 -131 治疗期间病灶完全失去碘摄取。（2）病灶在治疗期间逐渐失去碘摄取） -131治疗功能。（3）部分病灶摄取碘，但有些病灶不摄取碘。（4）大剂量-131治疗后转移进展。

患者的病史、甲状腺球蛋白等血清学变化、碘131全身显像所见的碘摄取特征及病灶变化、影像学进展是判断RAIR-DTC的重要依据。诊断影像（颈部超声、CT、MRI 等）或功能影像（PET/CT、99m Tc-MIBI 促肿瘤成像等）有助于进一步明确 RAIR- 的位置、大小、数量和大小DTC 病变。侵袭程度等，为制定合适的治疗策略提供依据。

对于被判定为 RAIR-DTC 的患者，尤其是那些病灶未接受碘治疗或尽管摄入碘但疾病进展的患者，可考虑停止碘 131 治疗。RAIR-DTC的其他治疗可分为严格的TSH抑制治疗、局部治疗和全身治疗。

对有局部临床症状并侵犯周围重要器官和组织结构的单个RAIR-DTC病灶，可采用手术切除、体外放疗、射频消融、冷冻消融、化疗栓塞等局部治疗。

对于病情进展快、临床症状明显，甚至危及生命的患者（但预期生存时间超过3个月），以及不能采取适当的局部治疗方案的患者，可以采用全身治疗，如肿瘤生长抑制和/或抗血管生成。靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。

目前，凡德他尼（）、索拉非尼（）和乐伐替尼（）等多激酶抑制剂已被广泛研究，其中索拉非尼和乐伐替尼已用于治疗RAIR-DTC。更显着的结果。与索拉非尼相比，乐伐替尼显着延长了 RAIR-DTC 患者的无进展生存期（18.3 个月 vs3.6 个月）。

65% 接受乐伐替尼治疗的患者达到部分缓解甚至完全缓解；值得一提的是，上述两种药物已被纳入美国甲状腺协会指南，成为快速进展的RAIR-DTC患者的一线治疗药物。

同时，我国自主研发的阿帕替尼（阿帕替尼）在RAIR-DTC的II期临床试验中显示出快速有效的治疗反应。治疗8周后，100%的患者病灶缩小，客观缓解率为80%，相关III期临床试验仍在进行中。

此外，还有许多靶向药物如()和()、()、()在II期或III期试验中取得了一定的疗效。

无论采用何种治疗方法，都要注意患者症状体征的变化，每3～6个月测一次血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体和颈部超声；CT 或 MRI 应至少每年进行一次。如果多次随访监测患者血清学和影像学检查结果表明病灶持续稳定，可考虑适当延长随访间隔。随访中若发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体明显升高，或呈持续上升趋势，应及时进行影像学检查。如果综合评价结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。

RAIR-DTC是甲状腺癌治疗的难点，但我们相信随着医疗技术的逐步发展，RAIR-DTC的诊断、治疗和预后都会有很大的改善。

本文作者：吴润章，湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）乳腺与指甲外科，指导老师：张超杰