北京天坛医院神经外科综合二病区副主任于书卿

神外前沿消息，基因治疗目前正成为脑胶质瘤治疗的研究热点。北京天坛医院神经外科综合二科副主任于树清教授率先开展了该领域的临床试验研究，取得了良好的效果。惊人的效果。

基因治疗主要用于恶性程度最高的胶质母细胞瘤。一般胶质母细胞瘤患者的中位生存时间仅为十个月。生存期有不同程度的延长，最长的生存期已超过五年。

以下为《神之边境》与余树清导演对话的第二部分：

神外边疆：在你负责的神外综合病房2，除了影像引导精准手术外，胶母基因治疗也在进行中。这种基因疗法有效吗？

于树清：效果很好。

我们有一个活了五年的胶质母细胞瘤患者。这名女病人住院时，孩子正在读初二。她告诉我，她必须延长她的寿命两年。.

最终，患者活了五年多，不仅看到了中考，还看到了孩子的高考。当她的愿望实现时，她使用了基因疗法。

神外前沿：用的是什么基因？

于树清：胶质瘤的基因治疗是利用重组腺病毒（ADV）介导胸苷激酶（TK）。ADV转染肿瘤后，TK基因表达后产生的胸苷激酶转化为无毒的甘氨酸。转化为三磷酸羟鸟苷，阻断肿瘤细胞DNA合成，属于特异性肿瘤基因生物治疗方法。

最早的基因制剂在佑安医院用于治疗肝癌，效果显着，后转入脑肿瘤研究。ADV-TK基因制剂的开发是两项国家973、863项目资助的重点研究项目。在中国医学科学院和军事医学研究所开展的临床研究中，疗效和安全性得到了证实，其中恶性胶质瘤是最有效的，已获国家食品药品监督管理局正式批准进行II期临床学习。现为国家“十二五”工程子项目。

目前，对基因治疗的研究进一步深入。术中应用基因治疗。肿瘤切除后，在瘤腔周围注射基因，手术后应用基因制剂。已治疗数十名患者，正在观察和跟踪疗效。

神外前沿：这种基因疗法的适应症范围是多少？

于树清：主要适应症为内镜手术及放化疗后局部复发的恶性程度高的胶母（GBM，编者注）。年龄16-70岁，经过系统规范化治疗，有术后复发的临床和影像学证据。

神外前沿：这还处于临床试验阶段吗？

于树清：是的。这也是一个研发项目，患者必须进入研究组才能接受治疗。

神外前沿：天坛医院神外综合病房二病房主要治疗疾病有哪些？

于树清：脑肿瘤主要是胶质瘤、脑膜瘤和垂体腺瘤。

神外前沿：手术完全切除，但会伤及部分功能，还有一种是少切除，主要保证功能，但可能很快复发。两者如何选择？

于树清：这两种选择都不可取。

我们需要应用技术来避免这两种情况。例如，对于功能区的肿瘤，我们利用功能磁共振DTI成像来确定神经传导束与肿瘤的位置关系，选择手术入路，避开神经传导束，这样可以更准确、更准确地切除病灶。可以避免或减少功能性神经损伤。.

现在的技术进步给我们提供了一些条件，而不是像以前那样只切除部分肿瘤。

除非有情况，肿瘤生长在神经功能区中间，上下、前后、左右进路都会造成神经损伤。然后我们要详细分析，参考患者的年龄、身体状况和家庭情况。

如果是一个二三十岁的年轻人，家人还希望他工作，那么我们应该尽量保留他的神经功能。复发时间延长。还要充分尊重患者及其家属的意见。

因此，个体化治疗非常重要，而不仅仅是医生想怎么操作。

神外前沿： 1和 2的处理是否有很大的分水岭？

于树清：是的。

目前对一级肿瘤主要选择随访观察，不做放化疗。不过二级已经和三级交界了，更接近三级。我们将根据其危险因素和非危险因素来决定是否化疗。目前，我们在治疗主体方面更加积极。

神外前沿：从一年级到胶母，哪些类型的胶质瘤预后较好？

于树清：当然，等级越低，预后越好。提高肿瘤存活率的前提是控制肿瘤的复发。

根据胶质瘤的流行病学，继发性胶质瘤的复发率一般在六七年以上，三级间变性肿瘤的复发率一般在三年以上。

神外前沿：分子病理学可能有助于预测复发，但分子病理学检测只是现有患者治疗的潜在治疗机会。

于树清：可以这么说。

分子病理学现在主要是对病人预后的预测，因为有些病人提出来了。我的胶质瘤也是胶妈妈，为什么半年后又复发了，为什么有些胶妈妈病人活了两年，还活得好好的。

过去我们没有分子病理学，只能告诉病人可能是个体差异，只能这样解释。现在有了分子病理学，就有了客观依据。一些凝胶母分子标记（前面提到过）是好的。如果基因位点有突变，则对化疗药物敏感，肿瘤复发时间长，否则生存时间短。

对治疗也有帮助。如果预期指标不好，可以加大我们放疗的剂量，也可以用替莫唑胺加强方案。

还有一个潜在的优势，基于基因位点，有助于靶向药物的开发。现在已经基于分子病理学研究了几种靶向药物。随着研究越来越多，可能会有越来越多的靶向药物，这对患者来说也是一个福音。

因此，美国NCCN曾撰文称，胶质瘤的临床诊断包括分子病理学诊断。

神外前沿：对于很多患者来说，分子病理学会不会增加治疗的经济负担，或许比手术还贵？

于树清：对，有经济因素。

分子病理学是一项新技术，综合检查的价格确实比较高。最简单的测试要八九千，更严格的测试要几万甚至几万。这样的诊断对患者来说确实是一种经济负担。

手术费是很多年前定的，价格确实比较低，所以看起来材料费和检查费都比较高。单次手术的成本只有两三千元，这是历史遗留问题。

分子病理学确实有经济负担因素。在这个阶段，我们会告诉患者，如果我们想做分子病理学，必须考虑经济因素。如果经济条件较好，愿意做也无妨。如果经济条件不好，以后也负担不起化疗，那就不用做分子病理学了。

如果未来分子病理学可以部分纳入医保，或者价格会降低，那就另当别论了。但至少现在看来，这项技术是一项有益于患者和医生的医学进步。

神外前沿：哪些类型的胶质瘤最需要分子病理学检查？

于树清：凝胶妈妈还是中流砥柱，因为4级胶质瘤（凝胶妈妈）的存活率很低。分子病理学对其治疗仍然至关重要。我们的医生仍然倾向于做更多的这些测试。

神外前沿：贝伐单抗，你怎么看？

于树清：是一种靶向药物，主要治疗胶质瘤复发。

因为肿瘤复发主要是血管增生，所以增生的前提是血管内皮生长因子的增加。贝伐单抗主要作用于血管内皮生长因子，不是杀肿瘤药。

肿瘤复发有坏死和血管增生。贝伐单抗对此有作用，但对里面的肿瘤细胞没有杀伤作用。肿瘤杀伤仍然依赖替莫唑胺和其他化疗药物。

患者的复发成分非常复杂。片子只是一个混合肿块，但里面有肿瘤细胞，也可能有放疗引起的放射性坏死，体积变大了。同时，患者也可能有行走和语言障碍。如果此时再次使用替莫唑胺，效果可能不会那么好。

这时，使用贝伐单抗可能会产生一些意想不到的效果。使用后抑制血管内皮生长因子，肿瘤明显缩小，占位效应明显缓解。一两个月后，发现肿瘤小了很多。可能会觉得很神奇，因为以前不可能去，现在可能去。

这我们称之为无肿瘤进展生存期，但总生存期可能不会改变。因为如果肿瘤再次爆发，药物将没有效果。

于树清：

医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科二综合病房副主任。2000年以来，从事颅脑肿瘤的临床治疗和基础研究，造诣深厚。特别是对神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤和各种先天性肿瘤（胆脂瘤等）少症的微创显微神经外科治疗进行了深入研究。

特长：

神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤和表皮样囊肿（胆脂瘤）的微创神经外科显微治疗。