胸部CT后疗效评价为进展(PD)患者女

作者：王勇、赵海涛，山东省肿瘤医院神经外科，许德志，陶荣杰

患者为56岁女性。2008年5月因咳嗽、痰中带血1个月入院。入院后胸部CT检查显示左下叶有肿块。肺活检病理为肺腺癌，表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阳性。吉非替尼 250 mg，每天一次。2009年6月至2009年10月，患者接受3个周期的长春瑞滨联合吉西他滨化疗，胸部CT后疗效评价为进展（PD），继续口服吉非替尼1年以上。2010年10月在我院进行了2个周期的培美曲塞联合顺铂化疗和4个周期的培美曲塞单药化疗。胸部CT评估为稳定（SD），继续口服吉非替尼。2010 年 12 月，脑部 MRI 显示多处颅内转移灶。给予全脑放疗，疗效评价为部分缓解（PR）。

2012年7月，患者因语言障碍再次就诊半个月，复查头颅核磁显示较前次有进展。患者住院血压109/95 mmHg，糖尿病病史10余年，无高血压病史。该患者计划接受贝伐单抗联合替莫唑胺化疗。

贝伐单抗（5 mg/kg）缓慢静脉输注 30 分钟后，患者出现头痛、头晕、反应迟钝、冷漠和嗜睡等症状。血压201/118 mm Hg，持续上升，心率96次。/分钟。降压治疗后，患者血压138/92mm Hg，神志不清，血氧饱和度88%。快速推注呼吸兴奋剂后血氧饱和度稳定，紧急行CT扫描。未发现颅内出血，血糖16.2 mmol/L，电解质正常；6小时后，患者意识逐渐恶化至昏迷状态，血氧饱和度持续下降。转入ICU后，患者“ s 血压为 83/46 mmHg，突然呼吸暂停，并进行了气管插管。经插管、呼吸机辅助呼吸和多巴胺加强治疗后，患者生命体征平稳；2天后患者逐渐清醒，期间给予白蛋白补充、脱水、低血糖、消炎、冬眠、营养支持等治疗；2周后患者完全康复，言语较入院时有明显改善。给予替莫唑胺（/m2.d，1 至 5 天，每 28 天重复一次）进行一个周期的化疗。患者逐渐清醒，期间接受补充白蛋白、脱水、低血糖、抗炎、冬眠、营养支持等治疗；2周后患者完全康复，言语较入院时有明显改善。给予替莫唑胺（/m2.d，1 至 5 天，每 28 天重复一次）进行一个周期的化疗。患者逐渐清醒，期间接受补充白蛋白、脱水、低血糖、抗炎、冬眠、营养支持等治疗；2周后患者完全康复，言语较入院时有明显改善。给予替莫唑胺（/m2.d，1 至 5 天，每 28 天重复一次）进行一个周期的化疗。

2012年9月复查胸部CT和头颅MRI较之前有明显改善，疗效评价为PR，但患者血压仍偏高（152/92 mmHg），继续服用缬沙坦至控制血压。

讨论：

与贝伐单抗治疗恶性肿瘤相关的不良反应包括高血压、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃肠道穿孔、伤口愈合综合征、可逆性后白质综合征和充血性心力衰竭，其中以高血压最为严重。常见，发生率为8%-67%。由于贝伐单抗对正常血管和肿瘤血管内皮细胞没有选择性，因此对正常血管也有作用。其作用机制主要是通过减少血管壁中的一氧化氮，降低纤溶酶原激活物抑制剂的表达，引起血管收缩，增加血管通透性，增加血容量，使血压升高[1]。

高血压脑病是贝伐单抗治疗的严重并发症，国内外报道甚少。本例患者在缓慢静脉滴注贝伐单抗后，血压迅速升高，随后出现头痛、头晕、反应迟钝、嗜睡、意识模糊等症状，最后出现昏迷、呼吸暂停，与高血压脑病的表现相符。急诊CT检查无颅内出血征象，可排除贝伐单抗所致颅内出血的可能。

患者年龄和用药剂量被认为是贝伐单抗治疗后高血压的主要危险因素，即患者年龄越大、用药剂量越高，越容易发生严重高血压[2]。此外，该患者在贝伐单抗治疗前似乎没有特殊的临床特征，因此，无论患者在治疗前是否存在高血压高危因素，治疗期间均应进行持续的血压监测。由于高血压脑病常为一过性脑功能障碍，若及时抢救治疗，可挽救多能性，预后良好。该患者的并发症发病突然，并且疾病进展迅速。快速诊断和全身治疗至关重要。

患者治疗后2个月血压仍保持升高，提示贝伐单抗引起的血压升高有时可能持续存在，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂可能引起贝伐单抗引起的血压升高。的高血压。

参考：

[1] 葛飞娇, 徐建明, 贝伐单抗治疗恶性肿瘤相关不良反应的机制及处理, 中国肿瘤杂志, 2010, 32: 481-486.

[2] J, , 帕尔 SK。从行政长官。, 2012, 19:309-316.

案例来源：王勇、赵海涛、徐德志、陶荣杰。贝伐单抗治疗合并高血压脑病脑转移的肺腺癌。中国肿瘤学杂志。2013, 35(8):631.