EGFR突变肺腺癌患者的生存期尼耐药

导读

靶向治疗大大延长了晚期EGFR突变肺腺癌患者的生存期，但耐药问题一直困扰着患者。尽管奥希替尼可以克服对一、第二代EGFR靶向药物的耐药性，但奥希替尼将不可避免地面临耐药性。奥希替尼耐药时怎么办，我们往下看。

国际知名期刊《肺》报道了一名亚洲EGFR突变患者的治疗过程，可为广大患者提供参考。

01 耐药后组织与液体活检一样重要

患者是一名 69 岁的亚洲女性，从不吸烟。2014年7月，她因背部和臀部疼痛接受了检查。她被发现在左下叶有一个肿瘤，在右坐骨骨有转移。CT引导下活检诊断左下叶肿瘤为低分化肺腺。癌症，EGFR 突变，阴性。患者接受厄洛替尼治疗，疾病部分缓解和症状改善。

连续厄洛替尼治疗13个月后，患者左下叶出现新病灶，骨转移也再次进展。患者接受了另一次活检，这次是从右侧盆腔软组织转移灶进行的，也进行了血液检查。

结果右侧盆腔软组织转移灶活检结果仍为EGFR突变，阴性，但检测结果为阳性。

据此，该患者于2015年11月开始接受奥希替尼治疗，病情再次缓解，症状有所好转。

各位患者朋友们注意了，这个病例说明了穿刺活检的局限性。穿刺活检获得的肿瘤组织是有限的。由于肿瘤异质性的影响，穿刺活检的结果有时不能反映患者肿瘤的全貌。这时检测就很重要了，可以在一定程度上克服肿瘤异质性造成的假阴性。.

病例报告中报告的患者穿刺活检阴性，检测阳性，接受奥希替尼治疗，疗效良好。那么耐药后检测就够了吗？不，组织活检仍然很重要，为什么？我们将继续看到这个病人的故事来了解。

患者对靶向治疗耐药后进行组织活检和检测，如下图所示：

02 奥希替尼耐药，免疫疗法力挽狂澜

接受奥希替尼治疗12个月后，患者再次出现耐药，左侧骨盆出现新病灶并累及骨骼。医生对患者左侧盆腔软组织转移灶进行了活检，并对它们进行了检测。

患者朋友已经注意到，奥希替尼耐药后重新活检非常重要，因为要明确耐药机制，才能靶向。

目前报道的奥希替尼耐药机制和潜在的靶向治疗方案如下图所示：

从上图可以看出：患者的组织活检和结果显示EGFR突变，还有顺式突变，是新发现的奥希替尼耐药突变。然而，我们目前不知道如何治疗这种耐药突变，因此医生决定给患者一个培美曲塞+卡铂的化疗方案。

再次提醒各位患者朋友注意，当奥希替尼耐药，不适合靶向治疗时，化疗是一种可靠稳定的治疗方案，可以阻止疾病的快速进展。此外，如果仅存在局部耐药性，放疗等局部治疗方案也是可行的。

患者接受了3个周期的化疗，病情稳定。之后，肿瘤继续发展。我该怎么办？这时候，奥希替尼耐药后的组织活检结果帮了大忙。原来，对之前活检得到的肿瘤组织，除了基因检测外，还进行了PD-L1免疫组化检查，结果显示PD-L1表达为70%。.

虽然活检结果显示患者的突变负荷（TMB）较低，但PD-L1表达较高，医生认为患者可能在没有标准治疗的情况下受益于免疫治疗，因此患者参加了派姆单抗（PD-L1 ）。-1 mAb) + (口服 IDO-1 抑制剂) 临床试验。幸运的是，患者在接受实验性免疫治疗后，病情得到了部分缓解，截至发稿时已缓解5个月。

目前已经发现有驱动突变（如EGFR突变、ALK融合）的晚期肺腺癌患者。一、二线免疫治疗无益，但三线治疗后的免疫治疗呢？

本例报道的高PD-L1高表达EGFR突变患者在对三线治疗耐药后接受免疫治疗，病情部分缓解至少5个月，提示免疫治疗对患者的潜在价值三线后出现EGFR突变。

研究结果表明，在3线及以后的PD-L1单克隆抗体治疗中，驱动突变阴性患者的客观缓解率和缓解持续时间仍优于驱动突变阳性患者。与PD-L1相比，驱动突变阳性患者中PD-L1≥25%的患者客观缓解率更高。

三线及后线患者接受PD-L1单克隆抗体的疗效数据如下图所示：

从上图可以看出，据报道，接受过EGFR靶向治疗的患者中，有14%的患者PD-L1表达>50%。这些PD-L1高表达患者三线后能否从免疫治疗中获益？PD-1/PD-L1单克隆抗体+IDO-1抑制剂联合免疫治疗能否提高EGFR突变患者免疫治疗的疗效？这些问题仍然没有答案。

临床分析

《肺》报道的EGFR突变肺腺癌患者病例，可归纳为奥希替尼耐药后的三大治疗要点：

1.注意重新活检。奥希替尼的耐药机制复杂多样。没有绝对多数的耐药机制。要制定个性化的治疗方案，需要通过活检获取肿瘤信息。组织活检与检测，两种活检方式相得益彰，相得益彰，相互确认即可获得完善的肿瘤信息。

2.化疗是一种强大的针头，许多克服奥希替尼耐药的治疗方案仍不成熟。当患者的疾病进展迅速或症状变得明显时，化疗可以控制疾病的快速进展，并为患者尝试其他实验性治疗方案来争取时间。

3.后线免疫治疗仍有机会。多线靶向治疗和化疗后，EGFR突变患者肿瘤中PD-L1的表达可能会增加，而这些PD-L1高表达的患者可能仍会继续从免疫治疗中获益。

语

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参考：

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