可逆性贝伐单抗引起可逆性后部脑白质变性一例可逆性脑病

贝伐单抗致可逆性后部白质变性一例报告

可逆性后部脑病综合征（PRES），也称为可逆性后部白质脑病（RPLS），是一种独特的临床影像学实体，由等人于 1996 年首次报道。它是一种以头痛、意识障碍、癫痫和视力障碍，甚至死亡为特征的疾病。病因多种多样，可由恶性高血压、子痫或应用某些药物引起，在磁共振成像（MRI）上表现为斑片状脑组织水肿。这种情况是自限性的，有时残留成像会发生变化。

该疾病的病因多种多样，并且具有潜在的可逆影像学表现。其机制尚未阐明，但一般认为与高灌注后血脑屏障的破坏有关。

一般认为PRES与重度高血压、先兆子痫、移植等有关，经免疫抑制和细胞毒药物治疗后可缓解。贝伐单抗可降低肿瘤灌注、血管密度和间质液压力。美国国家癌症治疗和研究中心的一位教授最近在 Case in 上发表的一篇文章报告了贝伐单抗治疗后的 PRES 病例，并讨论了诊断和管理中出现的显着特征。

病例报告

患者，女，45岁。高级别浆液性卵巢癌 IIIC 期，转移至大网膜和恶性腹水。患者有服用低剂量抗高血压药物的病史。她接受了全腹部子宫切除术和双侧卵巢切除术以及 3 个周期的紫杉醇和卡铂新辅助化疗。此后，有3个周期的相同方案新辅助化疗史。

2个月后，患者出现疾病复发，肿瘤标志物水平升高，腹部淋巴结明显肿大和恶性腹水。患者在第 1 天和第 8 天开始接受吉西他滨单药化疗，剂量为每 3 周 700 mg/m2（加上贝伐单抗，每 3 周 15 mg/kg，共 2 个周期）。在最后一个周期的第 4 天，患者出现不适、恶心、呕吐和嗜睡。

两天后，患者癫痫发作并入院。收缩压 150–180 mm/Hg，舒张压 120–125 mm/Hg。意识水平下降。并逐渐发展为非强制癫痫，需要及时静脉注射抗惊厥药、插管和ICU监护。脑 CT 显示颞枕叶低密度区域缺血风险增加。MRI 显示 PRES 的典型信号（图 1)。在 ICU 护理期间对患者进行了全面检查，以排除所有其他可能性，例如败血症、脑炎、代谢发作和脑血管疾病。

图 1 MRI 序列 (a, b) 和 ADC 图 (c) 显示异常明亮的信号区域（血管水肿）和高 ADC 值。增强后 MRI (d) 显示小脑后片状结节和软脑膜增强

患者在 ICU 插管 2 周，接受抗高血压和支持治疗。不用化疗了。拔管后，患者仍无反应，格拉斯哥昏迷评分为 11-12。2 周后重复 MRI 显示所有白质区域的 T2 信号异常。4周后复查MRI显示，之前看到的白质T2高信号区几乎全部消失，仅小脑有少量出血残像（图2)。几天后，患者出现吸入性肺炎，呼吸衰竭，最终死亡。

图2 MRI序列（a，b）显示，经过21天的PRES治疗，水肿的明亮信号几乎完全消退，除了枕叶有少量残留区域

讨论

贝伐单抗因其在改善结直肠癌、非小细胞肺癌、肾细胞癌、复发性胶质母细胞瘤以及最后的上皮性卵巢癌和欧洲医学会的生存和肿瘤消退方面的良好表现而受到美国食品和药物管理局的监管肿瘤学被批准用于治疗实体瘤。

该患者患有上皮性卵巢癌。根据 2010 年温哥华共识，患者在完成初始化疗后 6 个月内复发，因此应视为卡铂耐药复发。吉西他滨根据欧洲医学肿瘤学会指南和国家综合癌症网络指南 (NCCN) 给药。

根据最近的试验，加入贝伐单抗是为了延长寿命。尽管耐受性良好，但基于贝伐单抗的化疗与高达 16% 的患者发生 3 级高血压的风险相关。这可能是由导致内皮功能障碍的血管痉挛引起的。血脑屏障的破坏导致后脑白质的血管性水肿，大约 1% 的患者发生 PRES。

据推测，贝伐单抗会诱发引起 PRES 而非高血压的血管痉挛。研究人员认为，以上是对患者病情的分析。将此综合征与贝伐单抗引起的急性脑缺血和血栓形成区分开来很重要。

吉西他滨是一种常用的多肿瘤化疗药物，虽然这种核苷类抗肿瘤药物在结构上与阿糖胞苷相似，但很少引起中枢神经系统毒性。有文献报道吉西他滨的使用与 PRES 相关，但我们多年来的经验并没有发现在大量患者中存在这种情况，因此研究人员认为贝伐单抗更有可能在这些患者中引起 PRES案例。当然，也有可能贝伐单抗不会单独引起 PRES，但与其他化疗药物一起使用时会引起。

综上所述

贝伐单抗现在广泛用于肿瘤学实践。有很大一部分经历头痛、昏迷、视力模糊或癫痫发作的贝伐单抗使用者有发生 PRES 的风险，无论是作为单一药物还是与其他药物联合使用。

PRES 是一种潜在的可逆性病变，然而，误诊和不合理的药物使用可能导致灾难性的 CNS 或死亡。报告的 PRES 病例增加表明需要进一步研究该疾病的危险因素和病理生理机制。