一线治疗和二线治疗，如何给肠癌患者确定用药方案？

一线治疗和二线治疗主要是指临床上对晚期肿瘤患者所采用的治疗方法。一线是指在第一次治疗中采取的干预措施，二线是指第一次治疗失败，或者化疗药物失败。耐药性导致治疗无效。考虑的治疗方案，二线治疗失败，再继续三线治疗。通常，二、三线治疗不如一线治疗有效。但是，对于一些患者来说，如果二线和三线药物非常适合患者，有可能取得比一线治疗更好的效果。

近两年来，随着靶向和免疫治疗研究及基因分型相关研究的深入，越来越多疗效好、副作用小的药物成为大肠癌患者个体化、综合治疗的新选择。患者的整体预后有了很大改善。

▼那么，如何确定肠癌患者的用药方案呢？

结直肠癌确诊后，一般建议每位转移性结直肠癌（mCRC）患者进行基因检测，以获取患者预后和治疗的信息。常用的检测有：KRAS、NRAS、BRAF、MSI、HER2、NTRK等。

基因相关靶向药物和免疫药物包括：

RAS (KRAS-/NRAS-) - 西妥昔单抗、帕尼单抗

BRAF (+) - 达拉非尼、曲美替尼、威罗非尼

HER2(+) - 曲妥珠单抗等。

NTRK(+) - 拉罗替尼

抗血管生成靶向药物包括：

VEGF：贝伐单抗、阿柏西普

：雷莫芦单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼

化疗药物包括：

5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、、TAS-102

▼药物种类这么多，如何选择，如何搭配使用才能达到最佳效果？

一线治疗

大肠癌的化疗通常选择多药联合，需要根据患者的实际情况进行联合用药。一般来说，常用的治疗方案有：

· 方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康、奥沙利铂）

在服用药物之前，请查看基因测试的结果。如果基因检测报告显示没有RAS或BRAF基因突变，建议化疗联合抗EGFR靶向药物治疗。一般建议一线必须使用抗EGFR靶向药物，因为如果在后期使用，效果会大打折扣！

如果上述治疗方案无效，调整方案是化疗联合抗血管生成抑制剂，常用贝伐单抗！

如果患者不适合抗EGFR靶向药物，可以直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。

在以上方案均无效的情况下，同时换用另一种化疗方案和另一种抗血管生成抑制剂！

二线治疗

在结直肠癌的二线治疗中，化疗方案的选择取决于一线治疗方案。以奥沙利铂为主和以伊立替康为主的化疗方案可以相互配合，以铂为主的化疗，以伊立替康为主的化疗是二线选择，反之亦然！当然，你也可以在改变化疗方案的同时，改变靶向药物，比如阿柏西普或雷莫芦单抗！

研究表明，在结直肠癌的交叉线治疗中，贝伐单抗还可以使患者的生存受益。如果贝伐单抗在一线治疗中出现疾病进展，患者可能会受益于在二线治疗中继续使用贝伐单抗，同时改变化疗方案。

三线和后线治疗

三线治疗可以选择的药物种类非常有限，而且大部分是口服药物。目前，国内外主要指南推荐的主要治疗药物有：呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102。

免疫疗法

新发布的 2021 年版结直肠癌治疗指南更新的一个重点是挑选出具有高度微卫星不稳定性 (MSI-H)/错配修复缺陷 (dMMR) 的患者，并将 PD-1 单克隆抗体 (Palm) 纳入其中。）作为 I 类推荐。由于这组人群传统化疗+靶向治疗效果不佳，因此MSI-H/dMMR患者的治疗不同于其他患者，可以更好地从免疫治疗中获益！

除了单药免疫疗法外，还可以考虑联合使用不同的免疫疗法，例如纳武利尤单抗和易普利姆玛，有55%的机会缩小肿瘤。单用派姆单抗、纳武利尤单抗联合易普利姆玛均已获 FDA 批准用于治疗 MSI-H 结直肠癌患者。

▼对于身体比较虚弱，无法承受化疗副作用的患者，应该如何选择用药方案？

对于这些患者，可以考虑与靶向治疗联合使用副作用较小的化疗药物，如伊立替康+贝伐单抗（或西妥昔单抗）和口服化疗药物如卡培他滨；对于符合免疫治疗条件的患者，也可以考虑使用派姆单抗等免疫治疗。