EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌，临床医生如何选择一线治疗？

目前，第一代、第二代、第三代EGFR TKI均已上市，呈现“百花齐放”的态势。那么对于EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌（），临床医生应该如何选择一线治疗方案呢？特邀浙江省肿瘤医院范云教授分享EGFR突变阳性晚期一线治疗策略。

范云，教授，主任医师，博士生导师，浙江省肿瘤医院胸肿瘤科主任，中国临床肿瘤学会理事，中国临床肿瘤学会小细胞肺癌专家委员会副主任，浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员、浙江省医学会肿瘤精准治疗专业委员会主任委员、主任委员，浙江省抗癌协会抗癌药物药理专业委员会副主任委员，食管癌副主任委员浙江省抗癌协会肿瘤专业委员会，浙江省医学会肿瘤学会常务委员。

一、二、第三代EGFR TKI的疗效和安全性

EGFR突变人群的一线治疗选择对于临床医生来说是个麻烦的问题，因为药物和选择很多。对于EGFR TKI单药治疗，我们可以选择第一代、第二代和第三代药物。此外，还有很多关于联合治疗研究的数据。在具体的临床实践中，如何选择，每个医生都有不同的意见，总的来说，我们主要从疗效和不良反应两个方面考虑。

一是从疗效来看，对第一代、第二代和第三代药物进行了比较研究，结果表明第一代药物的疗效差异不大；第二代药物达克替尼与第一代药物相比没有任何进展。生存时间（PFS）和总生存时间（OS）有一定优势，亚洲人群OS差异有统计学意义（37.7 vs 29.1个月；P= 0.0457);目前PFS数据最好的是第三代EGFR TKI奥希替尼，研究表明奥希替尼单药一线治疗可达到18.9个月PFS。终于在今年公布 在 ESMO 会议上，奥希替尼组和第一代 EGFR TKI 组的中位 OS 分别为 38.6 个月和 31.8 个月。两组患者存活时间已超过30个月，第三代奥希替尼组已达3年。该研究也是首个EGFR突变阳性晚期单药靶向治疗可实现3年OS的临床研究。

其次，除了疗效，医生最关心的不良反应。临床研究表明，第三代EGFR TKI的不良反应发生率明显优于第二代EGFR TKI。因此，奥希替尼一线治疗具有非常广阔的应用前景。目前，NCCN指南已推荐奥希替尼作为首选一线治疗。相信随着医保问题的解决，越来越多的中国患者会选择奥希替尼作为一线治疗。

EGFR突变阳性晚期治疗阵容

对于EGFR突变患者的一线治疗，可以选择一、二、三代药物，但具体决策需要根据患者的经济状况和身体状况进行选择。当然，除了单药，也可以考虑联合治疗，比如EGFR TKI联合化疗，但需要注意的是联合治疗的不良反应会明显增加，很多患者也会对化疗产生抵抗，所以联合治疗还不是一个普遍的选择。临床应用仍存在瓶颈和障碍。因此，迄今为止，无论是NCCN指南还是中国指南，都没有将联合治疗作为EGFR突变的一线选择，

奥希替尼耐药机制及耐药后治疗研究进展

一线奥希替尼治疗的耐药机制主要包括EGFR信号通路基因突变，如突变；绕过激活突变，例如 c-MET 扩增、HER2 变化；EGFR扩增；组织学改变，如小细胞肺癌转化等。一线治疗奥希替尼耐药后的治疗方案是大家非常关心的事情。过去，对于奥希替尼耐药的患者，我们只能使用化疗，没有其他非常有效的策略来克服耐药性。今年的ASCO会议报告了一些新药，在奥希替尼耐药的治疗中显示出一丝曙光，例如针对EGFR和cMET的双特异性抗体JNJ-372，对88名可评估患者有效。可以达到28%。现在，