2016年IV期肺腺癌脑转移瘤病例分析及案例分析

*仅供医学专业阅读参考

该病例为IV期肺腺癌伴纵隔淋巴结和脑转移。2015年被诊断为肺腺癌脑转移。口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物5年后病情恶化，脑转移引起脑水肿和颅内压升高相关症状。应用抗血管生成药物贝伐单抗联合化疗后，脑转移相关症状消失，颅内肿瘤明显缩小，肿瘤控制效果显着。

案例审查

▌基本情况：

一名 52 岁患者因“肺腺癌伴纵隔淋巴结和脑转移”入院。诊断为肺腺癌远处转移6年以上，否认其他基础疾病。无吸烟饮酒史，无肿瘤家族史。

▌诊治后：

2015年患者因“头痛不适”入院，影像学检查提示：肺部及颅内占位性病变。

肺肿块活检，病理诊断：肺腺癌。基因检测：外显子突变，颅内占位考虑肺腺癌脑转移。

立即给予口服厄洛替尼（/天）。1个月后，头痛消失。影像学检查显示肺肿瘤病灶和颅内转移灶减少。疗效评价：部分缓解（PR）。

2016年9月，患者再次出现“头痛”，入院时头颅MRI显示颅内转移灶较之前扩大。肺部CT检查显示原发肿瘤稳定。由于患者仅出现脑转移的孤立病灶，给予立体定向放疗，并继续口服厄洛替尼，患者症状再次得到缓解。

2021年8月8日，患者因“头晕头痛不适”再次入院。影像学复查显示，肺部和颅内肿瘤病变均较前有进展。基因检测EFGR阴性，疗效评价：疾病进展（PD）。患者于2021年8月10日开始接受培美曲塞+顺铂联合贝伐单抗的全身治疗。

图1 2021年8月8日患者肺部CT和头部MRI复查

2021年9月1日，第一个周期的联合治疗后，患者的“头痛、头晕”等不适症状消失。

2021年9月22日，第二周期综合治疗20天后入院。肺部CT复查示右肺下叶病灶明显缩小，上纵隔、隆突下淋巴结肿大，考虑淋巴结肿瘤转移。头颅MRI复查示脑转移灶由治疗前的5.6cm*5.1cm缩小至5.3cm*3.6cm，病灶周围水肿明显。比缓解前更明显，疗效评估：PR。同时，患者在化疗联合贝伐单抗期间仅有II级胃肠道反应，经对症治疗后明显好转。

图2 2021年9月22日患者肺部CT和头部MRI复查

案例总结与反思

肺癌已成为严重威胁人类健康的恶性肿瘤。在肺癌患者中，约20%-65%会在疾病进展过程中发生脑转移，肺癌已成为最常见的脑转移类型。同时，肺癌脑转移患者往往预后较差，平均生存时间仅为1-2个月，治疗难度较大[1]。

该患者2015年第一次活检显示为肺腺癌，基因检测：EGFR外显子21突变。患者口服第一代EFGR-TKI药物厄洛替尼单药治疗，原发性肺肿瘤病灶和脑转移灶均较前小，肿瘤控制良好。2016年9月，患者因颅内转移进展及颅内压升高相关症状入院。对于确诊为肺腺癌合并脑转移瘤的患者，脑转移瘤的治疗应以全身治疗为主。因此，患者肺部病变得到稳定控制，颅内病变进展。在口服厄洛替尼全身治疗的基础上，给予立体定向放射治疗，患者“

2021年8月8日患者再次入院时，肺、脑转移均出现进展，提示患者第一代TKI药物一线治疗失败。与此同时，另一项肿瘤基因检测结果呈阴性。研究表明，EGFR-TKI 耐药再活检显示约 50% 的突变。如果耐药后没有突变，化疗仍然是经典的治疗选择，但《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》[2]没有。建议继续使用EGFR-TKI药物。指南推荐使用铂类双药化疗+贝伐单抗。因此，患者接受了培美曲塞+顺铂联合贝伐单抗的全身治疗。直到 2021 年 9 月 22 日，第二周期联合治疗结束20天后，复查胸部CT，肿瘤明显小于之前。头颅MRI检查显示脑内转移灶明显缩小，瘤周水肿明显减轻，疗效评价达到PR。治疗期间无严重不良反应，患者耐受良好。

贝伐单抗联合化疗治疗晚期肺癌患者的良好疗效和安全性在该患者的治疗中再次得到证实。作为一种大分子抗血管生成药物，贝伐单抗可以选择性地与血管内皮生长因子（VEGF）结合并阻断其生物学活性，抑制VEGF与受体的结合，通过使其失活而降低其生物学活性。肿瘤血管形成，从而抑制肿瘤生长。同时，还可以通过促进肿瘤血管正常化，有效调节免疫微环境，真正达到“事半功倍”的效果。

2020年发表的一项贝伐单抗治疗非小细胞肺癌脑转移患者的荟萃分析结果[3]显示，贝伐单抗在治疗组疗效较好，客观缓解率（ORR）和贝伐单抗治疗患者颅内病灶的疾病控制率（DCR）优于颅外病灶，且未增加脑转移患者的出血风险。此外，多项研究表明，贝伐单抗可在一定程度上减轻脑水肿[4]。晚期肺癌脑转移患者的治疗一直是肺癌治疗中亟待解决的问题。

参考：

[1] 中国医师协会肿瘤分会. 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会。《中国肺癌脑转移治疗指南（2021年版）》中国肿瘤学杂志，2021年3月，第一卷 43, 3, Chin J, 2021 , Vol.43, No.3

[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》

[3] P，王永东，魏志明，等。用于非细胞肺：a meta[J]. Open Med (Wars), 2020, 15(1):589⁃597. DOI: 10. 1515 / med⁃2020⁃0192.

[4] 中国医师协会肿瘤分会. 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会。《中国肺癌脑转移治疗指南（2021年版）》中华肿瘤杂志2021年3月第43卷第3期，中华医学杂志2021年第43卷第3期