肝转移灶病情进展后的化疗选择及治疗方法！

②对于R0时不能一直切除的肝转移患者，首选5-FU/LV（或卡培他滨）化疗联合奥沙利铂或伊立替康，或联合分子靶向药物治疗（2b类）。证据，B 级推荐）。尽管反应率很高，但毒性也很高，尚不清楚是否应在此类患者中使用。

（2）疾病进展后的化疗选择

①（或）、方案或联合分子靶向治疗，若病情进展，可考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物联合。如果疾病第二次进展，可转为西妥昔单抗治疗（针对未使用此类药物的患者）或最佳支持治疗（2a 类证据，B 级推荐）。

②若5-FU/LV联合分子靶向治疗后病情进展，应换用or（均可联合分子靶向治疗），待病情再次进展时给予最佳支持治疗（3b类）证据，B 级推荐）。

（3）如果诱导化疗后病情缓解或稳定，但仍不能通过R0切除肝转移灶，可考虑维持治疗（如5-FU/LV或毒性较低的卡培他滨）联合贝伐单抗) 或停止化疗以减少持续高强度联合化疗的毒性。

（4）上述治疗期可在适当时机联合肝动脉灌注化疗（HAI）或肝动脉化疗栓塞（TACE），有助于延长疾病无进展时间和总生存期，尤其是HAI灌注含药物-利诺替康或多柔比星的洗脱微球（Durg-，DEB）可以进一步提高疗效，但这些治疗单独与全身化疗相比并没有任何优势。

分子靶向治疗

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添加分子靶向药物治疗不可切除的结直肠癌肝转移的疗效已得到广泛证实。目前，化疗联合靶向分子药物治疗被认为是提高肝转移灶切除率最有希望的方法。.

(1）西妥昔单抗

西妥昔单抗是一种人鼠嵌合 EGFR 单克隆抗体。已有研究表明，西妥昔单抗单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移具有良好的临床效果。但西妥昔单抗仅对RAS基因野生型患者的治疗效果较好，在RAS基因突变患者中应用西妥昔单抗并不能提高疗效。BRAF 中的突变与西妥昔单抗治疗效果无关，但与较差的疾病结果相关。

目前认为可能与西妥昔单抗联合的化疗方案包括和，不推荐其与或 5-FU 推注方案联合使用。如果已将西妥昔单抗用于一线治疗，则不建议在疾病进展后继续使用。大约 3% 的患者在西妥昔单抗给药期间发生严重的输液反应，包括过敏反应，应予以重视。

(2）贝伐单抗

贝伐单抗是一种人源化VEGF单克隆抗体，联合化疗一线治疗不可切除的结直肠癌肝转移，效果良好。同样，贝伐单抗在肿瘤进展后的二线治疗中的疗效已得到证实（无论贝伐单抗是否已用于一线治疗）（3b 类推荐，B 级）。然而，贝伐单抗容易引起出血和伤口愈合延迟。如果治疗后需要手术，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐单抗后6～8周。

虽然分子靶向药物的治疗效果大有可为，但目前的研究数据并不推荐多种靶向药物联合应用。

消融治疗

(1）RFA

射频消融术使用方便、安全，可有效破坏肝转移灶中的肿瘤细胞，但其在结直肠癌肝转移灶治疗中的地位仍存在争议。现有资料显示，单纯射频消融的生存率仅略高于其他非手术治疗，目前仅作为化疗失败后的治疗选择或肝转移术后复发的治疗。建议选择最大直径小于 3 cm 且一次消融最多 5 个的肝转移灶（5 级证据，D 级推荐）。肝转移的解剖位置是限制射频消融应用的另一个方面。肿瘤靠近大血管，导致瘤内温度下降过快，无法彻底消融肝转移灶；同时，还应注意肝外热损伤和针道转移。.

以下情况应考虑射频消融：

① 可切除的大肠癌肝转移患者，一般不适合或不愿接受手术治疗；

②若术后预计残肝体积过小，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3 cm的转移灶行射频消融。

(2）微波消融

与射频消融相比，微波消融具有一定的技术优势。例如，微波传导不受组织干燥和碳化的限制，可以在短时间内在肿瘤内部产生更高的温度和更大的消融区。肿瘤细胞的坏死更彻底。

与单纯化疗相比，联合微波消融对部分不可切除的结直肠肝转移患者可以更有效地提高生存率。

(3）冷冻疗法

虽然冷冻治疗在一定程度上提高了严格选择冷冻治疗的不能切除的结直肠癌肝转移患者的生存率，但局部复发率和并发症发生率高（高达 35%，包括 ARDS 和 DIC 等）限制了冷冻治疗的广泛应用。这项技术。

放射治疗

对于不可切除的肝转移灶，如果全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融均无效，可考虑放疗，但不常规推荐。

由于全肝放疗的耐受剂量远低于肿瘤细胞所需的致死剂量，常规放疗对大面积或多发肝转移灶的治疗只能起到姑息作用。在没有肝硬化的情况下，平均安全的全肝剂量为 30 Gy，尽管该剂量可以显着减轻由于肝转移灶侵袭引起的疼痛或黄疸，但没有证据表明它可以延长生存期。为减轻放射性肝损伤，可采用超分割或限制肝脏照射体积，转移灶局部剂量可增加至60-70 Gy。如果保留足够的正常肝组织，对部分肝脏进行高剂量照射不会产生严重的放射性肝病（3b 类，推荐 B 级）。

其他治疗

好医友了解到，其他治疗方法包括瘤内注射无水酒精、选择性内照射（SIRT）和中药治疗，但疗效并不优于上述治疗，只能作为综合治疗的一部分，可能单独使用时失去治疗意义。