EGFR敏感突变的晚期肺癌，奥希替尼耐药怎么办

平台上的很多患者社区最近发现很多患者都在询问：奥希替尼耐药怎么办？的确，作为第三代EGFR靶向药物，奥希替尼难逃耐药的命运。奥希替尼耐药后的治疗对于延长后续生存获益非常重要。今天小编就给大家总结一下奥希替尼耐药机制和解决方案，希望能给患者和临床治疗带来一些思考。. 复旦大学附属肿瘤医院神经外科周长帅

一、奥希替尼耐药机制

在处理奥希替尼耐药之前，首先要了解临床实践中使用奥希替尼的主要方式有两种：

疾病初诊时检测出EGFR敏感突变（/），首个治疗药物为奥希替尼，被称为奥希替尼的一线治疗。

在诊断出EGFR敏感突变的晚期肺癌后，第一代/第二代EGFR靶向药物如易瑞沙、特罗凯等首次被使用。发现耐药后，改用奥希替尼，称为奥西替尼。替尼的二线治疗。

既往研究发现，虽然不同线使用奥希替尼的耐药机制相似，但二线耐药相对复杂。

一线和二线都有相似的主要耐药机制，即 MET 扩增和 MET。

一线奥希替尼耐药后未发生的二次突变。

二线奥希替尼耐药的继发性基因改变，无论是原位EGFR还是其他基因的旁路激活，都是较为复杂的类型，甚至是多重并存。

二线奥希替尼耐药后，可能出现转化为小细胞肺癌和肺鳞癌的可能，发生率约为4%。

二、六种奥希替尼耐药策略

对奥希替尼耐药后，可先根据病情进展情况进行靶向治疗。

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进展缓慢，可继续使用奥希替尼，配合局部治疗

研究表明，大多数最初对奥希替尼耐药的患者有孤立的进展，这些患者可以从继续服用 9291 的局部治疗中受益。因此，对于影像学进展缓慢的无症状耐药患者，不必急于换药。NCCN指南建议有以下三种情况的患者可以考虑根治性局部治疗（如立体定向放疗或手术），同时继续使用奥希替尼：①无症状进展；

②有症状的脑转移（配合脑转移治疗，如全脑放疗、培美曲塞、替莫唑胺、鞘内注射等）；③有症状的全身（颅外）孤立性病变（转移灶<3-5片）。

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基因检测以识别耐药突变和靶向联合治疗

如果使用奥希替尼后身体发育迅速，请尽快进行基因检测，根据突变情况进行靶向靶向治疗。

1.单突变，一线使用奥希替尼配合第一代EGFR靶向药物，耐药后一般不会出现突变，但是会发现单突变，因为早期使用奥希替尼可以抑制突变也避免与其他突变共存。该位点的突变对第一代吉非替尼或厄洛替尼敏感，临床治疗相对容易。2.的顺式突变和共现仍在开发中，位于同一条染色体上。可用布加替尼联合西妥昔单抗（爱必妥）治疗，国内已有病例报道。一名 62 岁女性肺腺癌患者，在化疗、吉非替尼和厄洛替尼耐药后，发生突变并接受奥希替尼治疗。8个月后再次进步，

3.3.的反式突变与1代+3代EGFR靶向药物突变和突变同时出现，位于相反的染色体上，治疗方法采用1代TKI联合第三代药物治疗。真实案例介绍：上海胸科医院鲁顺教授在JTO杂志上发表了一个国内转化疗法案例。一名42岁女性肺腺癌患者，经多线耐药（厄洛替尼、化疗）后出现阳性耐药。奥希替尼治疗。3年后出现耐药并发生共突变，反式结构采用1代+3代治疗，联合贝伐单抗，维持8个月。

4.二次MET扩增，无论是EGFR抑制剂+MET抑制剂用于奥希替尼一线还是后线使用，MET扩增比例大致相同，15%-20%。治疗我们可以使用目前的MET抑制剂对照。例如，萨沃替尼联合奥希替尼，在一项1b期研究中，针对奥希替尼进展后ME​​T扩增阳性的患者，奥希替尼+萨沃替尼治疗。ORR（客观缓解率）为 25%，DCR（疾病控制率）为 69%，中位 DOR（缓解持续时间）为 9.7 个月。

此外，还有奥希替尼联合卡博替尼/克唑替尼的成功案例报告。5.除了MET扩增和其他靶点的二次突变外，其他的旁路激活发生在奥希替尼耐药后。可以使用相应的联合治疗。一些文献报道有一定的效果。疗效。

6.二次EGFR点突变：1/2代EGFR靶向药物奥希替尼耐药后，可获得二次EGFR点突变。除了常见的点突变（上面提到的解决方案），还会有EGFR和等位基因突变。事实上，这些患者也可以使用1/2代EGFR-TKI来克服耐药性。过去有很多病例报道。点击以下链接了解详情。

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基因检测后未出现耐药靶点，可使用新的联合方案或安罗替尼

1.分类化疗优先，用药灵活，可以穿用奥希替尼或再试一次。在没有可用的靶向药物的情况下，对奥希替尼耐药的患者理论上应该对化疗产生积极的结果。既往研究表明，化疗对已治疗阳性患者的有效率达31%，中位PFS为4.4个月。除常规化疗外，研究表明干预治疗和再挑战（TKI耐药进展后与其他方案穿插，重复使用以前使用的TKI）靶向药物方法也具有一定的临床效果。2.安罗替尼安罗替尼是国产小分子多靶点TKI（靶向药）。在研究中，晚期疾病患者接受安罗替尼三线及以上治疗。在总体人群中，与安慰剂相比，安罗替尼将总生存期 (OS) 提高了 3.33 个月，9.63 个月 vs 6.30 个月。安罗替尼将 PFS 延长 3.67 个月，5.37 个月 vs 1.40 个月。亚组分析显示，EGFR 患者使用安罗替尼也获得了显着的 PFS 和 OS 益处。也加入了医保，可以报销。3.不推荐常规免疫疗法。它可以与化疗或筛选合适的人群相结合。对于EGFR突变的患者，不常规推荐PD1/PDL1，因为该组免疫治疗疗效低，易出现多动症。进步。然而，一些研究还发现，高 PDL1 表达和吸烟的 EGFR 突变患者是免疫受益组。总体而言，虽然不推荐对EGFR耐药患者进行PD-1/PD-L1单药治疗，但免疫联合化疗或抗血管生成药物在治疗EGFR耐药患者中也取得了较好的效果。4.阿法替尼+西妥昔单抗NCCN指南推荐阿法替尼联合西妥昔单抗可作为EGFR耐药的治疗方案。5.奥希替尼剂量：一般从80mg/天→/天，适用于没有新靶点可靶向的患者，可通过增加体内药物浓度来杀灭肿瘤，尤其适用于有软脑膜转移的患者。该试验包括 21 名患有软脑膜转移/21 突变的患者（先前治疗线的中位数 = 3，均使用过 EGFR 靶向药物），并每天接受奥希替尼治疗。其中突变8例。结果证实软脑膜ORR为33.33%，DCR达到76.19%。这是一个案例。下图A和B显示了增加奥希替尼（80mg→）前后软脑膜病变的变化。

6.“冲动”特罗凯：

大剂量在短时间内给药，没有统一的临床给药方案。NCCN 指南推荐“脉冲”特罗凯治疗 EGFR 软膜转移患者。

04新靶点药物或“第四代”TKI（参与临床试验）

1.U3-1402（HER3靶向药物）

2020 WCLC 报告了一项 I 期临床研究 ()，评估在 EGFR-TKI 奥希替尼和铂类化疗失败后对晚期 EGFR 突变患者使用 HER3 抑制剂 U3-1402 (-, 5.6 mg) / kg) 治疗的安全性和有效性。中位治疗时间3.5个月，中位随访时间为5个月。55%的患者仍在继续治疗。疗效图的瀑布图如下图所示：1名患者达到CR，13名患者被确认为PR，3名PR患者正在等待确认。

2.单药或联用第三代TKI，强烈挑战奥希替尼耐药性和希望！ESMO 2020将报告EGFR突变患者单药或联合治疗的I期临床试验。45名奥希替尼耐药患者中，总体缓解率为36%，疾病控制率为60%。是目前奥希替尼耐药后最有效的方案。因此，一旦JNJ-6372上市，奥希替尼/阿美替尼联合6372将解决耐药性问题，并可能冲击一线和二线。

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有针对性的药物轮换（民间做法，不强烈推荐）

奥希替尼耐药后，民间也有多种靶向药物切换方法，可通过轮转杀伤不同耐药机制的细胞群来抑制肿瘤进展。然而，该方案没有临床试验数据支持，因此不推荐。这里有两个例子。

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转化小细胞肺癌的治疗：除了结果性化疗外，用奥希替尼轮换治疗的病例也有效

病理转化是奥希替尼耐药的原因之一。2018年8月，哈佛大学R.教授对41名奥希替尼耐药患者进行分析，发现6名患者发生小细胞肺癌转化。这些患者的突变消失了（提示它们不依赖于小细胞），但通常伴有基因突变，这些突变在 TP53、RB1 和其他小细胞中经常发生。对于这群人，治疗方案需要结合EP等小细胞肺癌化疗。患者组多次遇到此类患者，对症治疗后效果良好。

1.亚当 J. 等人。和离线在 EGFR-Lung .2020

2.2020 WCLC

2020年ESMO