宫颈癌复发能用贝伐单抗吗 JavaJ,.2015.(-IVA)JClin.

这是一篇发表在 JCO 上的评论。全文比较长，下面简单介绍一下。

宫颈癌仍然是女性第四大常见癌症，2012 年新增病例为 527,000 例。1999 年，NCI 建议局部晚期宫颈癌（IB2-IVA）的治疗应以放疗加铂类化疗为主，可将死亡风险降低 40%。即便如此，复发率仍为20%，3年总生存率从67%波动到74%（见表1））。如何防止复发仍是研究的重点。目前，除了在 Due?as-González 等人的研究中。发现放疗/顺铂+吉西他滨加两个周期的顺铂/吉西他滨优于放化疗（- A, JJ, F, et al. J Clin . 2011;29(13):1678 -85.@ >)，没有发现其他策略在缓解率和生存率方面优于放化疗。

在早期的研究中，50% 接受放射治疗的患者从未复发。对于这些患者，额外的治疗可能只会增加伤害。加入顺铂化疗后，总体复发率又降低了 15%。如何确保剩余 35% 的患者接受最佳治疗并避免剩余 65% 癌症人群的化疗毒性对于最大化和优化 OS 和生活质量极为重要。

尽管已经对复发的预后因素进行了深入研究，但这些因素如何应用于广泛的放化疗仍不清楚。Rose 等人在 GOG III 期研究的基础上设计了宫颈癌预后的列线图（见昨天的报告，Rose PG, Java J, CW, et al. J Clin. 2015.@>），预计将改进对患者风险的更好的个体化估计，对高危患者进行更有针对性、更强化的治疗。即便如此，仍然需要根据个体患者的规模做出决策，包括患者的治疗意愿、治疗目标、合并症以及预测模型之外的其他因素，这些对于患者获得最佳治疗同样重要。整合这些信息是关键。此外，该预测模型的研究基础也需要考虑，如研究中放疗的时间过程、剂量和方法。对于已实施 3D 适形放射治疗、IMRT 和体积剂量计算的发达地区，该列线图的应用需要谨慎。

与早期宫颈癌相比，IVB期/复发性宫颈癌往往无法治愈。GOG 169 提出在顺铂中加入紫杉醇可以提高 PFS 和缓解率，GOG 204、 和 JCOG 0505（参见之前的报告，R, N, T, et al. J Clin. 2015.@> ) 讨论了 IVB 期/复发性宫颈癌的治疗策略。GOG比较了顺铂/紫杉醇和顺铂/其他化疗方案，确定了本组患者顺铂/紫杉醇的治疗状态。GOG 240 探讨了添加贝伐单抗的效果，以及紫杉醇/拓扑替康的效果。添加贝伐单抗显着改善了 OS（17.0 对 13.3 个月）。在本研究中，紫杉醇/卡铂不劣于紫杉醇/顺铂，以前未接受过铂类治疗的患者除外。因此，目前 IVB 期/复发性宫颈癌患者可选择三种化疗方案：紫杉醇/卡铂、紫杉醇/顺铂和紫杉醇/顺铂/贝伐单抗。

为了达到对每一位患者的最佳治疗，减轻症状和提高生活质量，尽可能延长生存期应该是重要目标。表 2 比较了上述三项研究。其中，GOG 240的纳入标准最为严格，如要求肾功能良好（肌酐清除率>60 ml/min、严格控制高血压等）。

对于有潜在合并症和既往治疗的患者，在选择治疗时，预期的化疗毒性也是一个重要的考虑因素。总体而言，紫杉醇/卡铂和紫杉醇/顺铂均耐受良好，尤其是紫杉醇静脉滴注时间改为3小时，并给予顺铂治疗患者适当的止吐治疗。在考虑预期毒性时，应考虑到大多数（83%）患者曾接受过放射治疗，显着增加了治疗的血液学和特异性贝伐单抗相关毒性。在 GOG 204、GOG 240 和 JCOG 0505 中，紫杉醇/顺铂治疗组发热性中性粒细胞减少症的发生率分别为 12.9%、5% 和 16%。JCOG 0505 中紫杉醇/卡铂相关发热性中性粒细胞减少症的发生率较低（7.1%），这可能与卡铂初始剂量的调整有关（调整为 AUC 5））。与治疗相关的瘘管形成与先前的放疗和疾病复发部位有关，应与患者讨论，因为在 GOG 240 和 JCOG 0505 中分别有 54% 和 38% 的患者在骨盆或放射治疗区域复发。在 GOG 240 中，使用和不使用贝伐单抗的胃肠道瘘发生率分别为 8.3% 和 0.9%。所有瘘管均发生在接受过放疗的患者身上。与治疗相关的瘘管形成与先前的放疗和疾病复发部位有关，应与患者讨论，因为在 GOG 240 和 JCOG 0505 中分别有 54% 和 38% 的患者在骨盆或放射治疗区域复发。在 GOG 240 中，使用和不使用贝伐单抗的胃肠道瘘发生率分别为 8.3% 和 0.9%。所有瘘管均发生在接受过放疗的患者身上。与治疗相关的瘘管形成与先前的放疗和疾病复发部位有关，应与患者讨论，因为在 GOG 240 和 JCOG 0505 中分别有 54% 和 38% 的患者在骨盆或放射治疗区域复发。在 GOG 240 中，使用和不使用贝伐单抗的胃肠道瘘发生率分别为 8.3% 和 0.9%。所有瘘管均发生在接受过放疗的患者身上。

对于化疗药物的数量（两种或三种）对治疗效果的影响，没有列线图可以预测，预后标准需要根据以往的研究确定。在研究中 (DH, Tian C, Monk BJ, et al. . . . 2010;116(1):44-49.)，回顾了 IVB 期、复发性或进展性宫颈癌患者的评估预后因素的研究发现，以下因素降低了肿瘤对化疗的反应：黑人、体能状态≥0、既往顺铂治疗、疾病局限于盆腔、1年内复发。患者分为三组：低风险组（0- 1个高危因素）、中危组（2-3个高危因素）和高危组（4-5个高危因素）。高危患者对铂类化疗的反应率为13%，而低危患者的预测反应率为51%。这些标准在 GOG 240 中进行了测试，证实了这些因素的预测价值。在 GOG 240 中，高风险患者从贝伐单抗治疗中获益最多（OS：6.@ >3 vs. 12.1 个月），而低风险组没有显着获益（OS：2 3.0 对 21.8 个月）。低风险、中风险 1 例和高风险患者与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，使用贝伐单抗的估计死亡 HR 分别为 0.96、0.67 和 0.54贝伐单抗。而低风险组没有显着受益（OS：23.0 vs. 21.8 个月）。低风险、中风险 1 例和高风险患者与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，使用贝伐单抗的估计死亡 HR 分别为 0.96、0.67 和 0.54贝伐单抗。而低风险组没有显着受益（OS：23.0 vs. 21.8 个月）。低风险、中风险 1 例和高风险患者与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，使用贝伐单抗的估计死亡 HR 分别为 0.96、0.67 和 0.54贝伐单抗。

卫生资源的限制也是需要考虑的因素，在 GOG 240 中，添加贝伐单抗的成本高达 15.@>50,000 美元/质量调整生命年。尽管低风险患者也从添加贝伐单抗中受益（52 % 与 63% 的反应率），考虑到贝伐单抗一直应用到疾病进展，低风险组的花费将远远超过平均水平。