肝癌一线治疗使用免疫联合贝伐珠单抗成为唯一一线优选推荐方案

肝癌的全身治疗始于2007年索拉非尼的引入。2017年以来，随着K和O类药物治疗肝癌的研究成果发表，肝癌治疗进入免疫治疗时代。2021年NCCN指南、2021年CSCO指南以及CACA于2020年发布的共识均推荐使用免疫联合方案治疗肝癌。随着更多研究成果的发表，免疫疗法在肝癌治疗中的地位不断提升。浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科张爱斌

从国内外指南可以看出，肝癌的一线治疗方案分为三类。第一类是免疫检查点联合贝伐单抗，如T+A方案，第二类是免疫检查点抑制剂联合TKI方案。，比如可乐组合，最后一类是TKI项目，比如乐伐替尼和多纳非尼，都是近年获批的。

2021年NCCN指南、2021年CSCO指南以及CACA于2020年发布的共识均推荐使用免疫联合方案治疗肝癌。

从2020年第五版NCCN指南开始，一线治疗优先推荐方案包括TKI和免疫联合治疗。从2021年第二版NCCN指南开始，一线首选推荐方案只有免疫联合贝伐单抗，其余TKI方案在其他推荐方案中。因此，在NCCN指南中，免疫联合贝伐单抗已成为唯一的一线首选推荐方案。

或许对于指南的变化，首先需要问的问题是，为什么中外指南中对联合免疫方案的推荐不断加强？接下来，我们分享两项关键的临床研究。

首先是在2021年更新的OS/PFS数据中，ITT人群的OS达到了19.2m，这是第一个确认OS和PFS均优于索拉非尼计划的PD-L1组合。

国内研究人员使用国产PD-1辛迪单抗和抗血管生成药物，同样取得显着疗效，显着延长肝癌患者的PFS和OS，将肝癌患者的死亡风险降低43%。

因此，肝癌治疗指南中免疫联合抗血管生成药物的推荐不断得到完善，因为这些联合方案的生存获益非常明显，是唯一PFS和OS优于索拉非尼的方案。同时，两项研究均为III期随机对照研究，证据水平较高。

除了免疫联合贝伐单抗，我们可以看到国内指南也推荐免疫联合TKI。该计划的潜力是什么，指南基于哪些研究结果？

首先是“可乐组合”，即派姆单抗联合乐伐替尼。相关研究是，这是一项Ib期研究，招募未经治疗的无法切除的肝癌患者，按照1.1标准，ORR达到36%。更多其他免疫联合TKI的方案正在探索中，如：信迪利单抗联合安罗替尼、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼。

那么在免疫时代，乐伐替尼、多纳非尼、索拉非尼等TKIs应该如何重新定位呢？

索拉非尼和 ASIA 研究的结果告诉我们，与安慰剂相比，索拉非尼一线治疗 HCC 显着延长了 OS，并且在不同地区的患者亚组中存在 OS 益处。

乐伐替尼与索拉非尼进行了一项头对头的非劣效性研究，显示出显着的 ORR 优势和 OS 也显示出与索拉非尼的非劣效性。

多纳非尼将于2021年上市，是一项非劣效性研究。虽然PFS与索拉非尼相比并无差异，但其OS在TKI中首次超过索拉非尼，提升1.8m。

但总体而言，TKI疗效存在瓶颈，单药生存获益不如免疫联合方案。

多项研究的指南和荟萃分析均证实联合方案是一线治疗中唯一的首选方案。肝癌的治疗正在迎来免疫治疗的时代。