晚期抗血管生成药物的治疗专家共识-推荐意见更新

肺癌是我国乃至世界死亡率最高的恶性肿瘤之一。2018年，我国肺癌新发病例约77.4万例，肺癌死亡约69万人。非小细胞肺癌（）是最常见的肺癌组织学类型，占80%以上。

抗血管生成药物一直是推动基因阴性治疗决策演变的核心。在2020年CSCO学术年会上，上海交通大学附属胸科医院褚天清教授与大家分享了《先进抗血管生成药物治疗专家共识》——更新建议。

褚教授主要回顾了三大类抗血管生成药物的使用建议：抗VEGF/抗VEGF大分子单克隆抗体、小分子多靶点抑制剂和重组人内皮抑素。

晚期抗血管生成药物的临床证据和建议更新

由于药物可及性和临床适应症的限制，今年的指南更新采用与CSCO相同级别的推荐，与之前的证据级别推荐相比。I级建议主要是普遍的诊断和治疗措施。

来源：褚教授CSCO会议课件

晚期一线治疗和一线后维持治疗

一线治疗的主要更新点：

①对于驱动基因突变阴性、PS0-1评分为阴性的晚期非鳞状细胞癌患者，推荐阿特珠单抗联合贝伐单抗、卡铂和紫杉醇作为一线治疗方案（II类推荐，1A类证据，新增）。

②EGFR敏感突变的晚期非鳞状细胞癌患者，贝伐单抗联合其他TKI（吉非替尼）可作为一线治疗选择（II类推荐，2B类证据，新增）。

③阿特珠单抗推荐用于TKI治疗后疾病进展且无证据提示该突变的EGFR敏感突变患者，或排除其他靶向药物治疗机会后奥希替尼治疗失败的突变患者联合贝伐单抗紫杉醇-卡铂四药方案作为晚期治疗选择（III 类推荐，2A 类证据）。

④对于驱动基因突变阴性、PS0-1评分（包括鳞状细胞和非鳞状细胞）的晚期患者，一线重组人内皮抑素联合长春瑞滨和顺铂可使用2-4个周期（II类推荐，2B类证据） ，删除长期使用内皮抑素的建议）。

在维持治疗方面，单药维持仍是主力。如果贝伐单抗联合培美曲塞一线应用是一个方案，可以选择双药维持治疗，与之前相比没有什么特别的变化。

临床证据更新亮点：

150项实验研究结果表明，在ITT和ITT-WT人群中，ABCP四药联合组的中位PFS和中位OS明显长于BCP组；它还对具有阳性驱动基因的患者有生存益处。

一项探索安罗替尼联合作为晚期无驱动基因突变患者一线治疗的Ib期临床研究因ORR = 77.3%，DCR = 100%，引起广泛关注。但由于样本量小，只做内容更新，没有得到推荐。

除了在中国人群中进行的 1509（）研究外，A+T 方案与前一种方案相比没有显着变化。在本研究中，厄洛替尼联合贝伐单抗组的中位 PFS 明显长于厄洛替尼组。添加了吉非替尼联合贝伐单抗的 II 期数据。

高级二线及以上治疗

二线治疗的主要更新点：

①对于既往TKI治疗失败的患者，贝伐单抗联合化疗可用于二线及以上治疗（I类推荐，2A类证据，新增）。

② 三线治疗与之前相比无特殊变化，仍推荐安罗替尼作为三线及以上治疗（I类推荐，1A类证据）。

临床证据更新亮点：

卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗EGFR/ALK野生型晚期非鳞癌I/II期研究，ORR 30.8%，DCR 82.4%，.9个月，操作系统还没有。虽然因标示不推荐，但内容因广受关注而更新。

特殊人群治疗

脑转移：

①对于晚期EGFR突变阳性脑转移患者，可采用贝伐单抗联合EGFR-TKI（II类推荐，2A类证据，新增）。

② 接受过两种全身化疗的晚期脑转移瘤患者推荐安罗替尼（I类推荐，2A类证据，新增）。

③对于放疗引起的脑水肿或脑坏死等晚期脑转移患者，推荐使用贝伐单抗缓解瘤周水肿，缓解症状（II级推荐，2A类证据，新）。

肝转移：

对于有肝转移的晚期非鳞状细胞癌患者，阿特珠单抗联合贝伐单抗、卡铂和紫杉醇可作为一线选择（II 类推荐，2A 类证据，新）。

恶性胸腔积液与老年：

对恶性胸腔积液和老年患者的治疗建议没有具体的补充，只是在临床证据方面做了新的补充。

临床证据更新亮点：

治疗晚期驱动基因突变阴性脑转移患者的新临床证据：

驱动基因阳性晚期脑转移患者治疗方案的主要证据更新如下： 1509() 研究亚组分析显示，贝伐单抗联合厄洛替尼较单独厄洛替尼可降低脑转移风险58% ; 一项回顾性研究显示，与EGFR-TKI单药组相比，联合组显着增加颅内和全身ORR，显着延长颅内和全身PFS。

安罗替尼的新证据：

推荐安罗替尼治疗脑转移瘤的证据主要基于0303研究，该研究表明安罗替尼与安慰剂相比显着延长了PFS；安罗替尼治疗组颅内 ORR = 14. 脑转移 3%，DCR = 85.7%。

放射性脑损伤的新临床证据：

主要基于一项随机对照研究，在 112 例放射性脑损伤患者中，与激素治疗组在治疗第 8 周时相比，发现贝伐单抗治疗组显着提高了有效率和临床获益次数也显着增加。

肝转移临床证据的更新：

肝转移主要基于该研究的亚组分析，显示与 BCP 组相比，ABCP 组 161 例肝转移患者的 OS 显着改善。

恶性胸腔积液的临床证据更新：

恶性胸腔积液的证据项保持不变，只有一项新的研究表明，在一项日本多中心 II 期研究中，80% 的胸腔积液患者接受了贝伐单抗（每 3 周 15 毫克/千克）治疗。治疗后控制，胸腔积液的PFS和OS分别为16.6个月和19.6个月；VEGF水平高的胸腔积液的PFS和OS明显低于VEGF水平低的患者。

老年晚期非鳞状细胞治疗有两个新的临床试验证据：

研究表明，老年晚期非鳞状细胞癌一线联合贝伐单抗+化疗患者mPFS=7.1个月，mOS=12.3个月，其中mOS=65-70岁患者 14.9 个月，≥70 岁患者 mOS = 11.3 个月。

参加研究的老年（≥75岁）晚期非鳞状细胞癌患者被随机分配接受贝伐单抗+多西他赛或贝伐单抗+培美曲塞；两组比较表明mPFS和mOS相似。

临床应用注意事项及不良反应处理

① 项目和证据更新方面没有特别的增加。

②高血压、蛋白尿、出血、血栓栓塞患者的管理在高危患者、监测指标、治疗原则等方面无特别更新。

内容摘要

抗血管生成药物在晚期患者的临床管理中占有重要地位，可广泛受益。

贝伐单抗、安罗替尼和重组人内皮抑素在中国晚期患者中的疗效和安全性得到了有力证据的支持。

未来的研究方向是探索最佳的新型联合治疗方案、抗血管生成药物的最佳给药方式以及抗血管生成药物有效性的生物标志物。（肿瘤时间）

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