2016年胃癌转移临床研究生申请之姑息性胃切除手术

一、手术治疗

转移性胃癌患者往往会失去手术机会，只有在没有治疗禁忌症的情况下才能接受最好的支持治疗或化疗。但手术并非绝对禁忌症，而是受多种因素影响，如患者身体状况、有无严重并发症、患者治疗意愿等。

(一）姑息性胃切除术

胃空肠造口术、空肠造口术等姑息性手术在缓解症状、提高生活质量方面仍有效，并且在一定程度上可以预防梗阻、穿孔、出血等并发症，并可能带来更好的生存率。有利。林等人的研究。表明姑息性胃切除术对于腹膜转移的胃癌患者与非切除手术相比具有显着的生存获益。3 年生存率分别为 12.3% 和 0。联合化疗可使生存获益最大化。影响。

(二）减瘤和腹膜切除术

减瘤手术和腹膜切除术在治疗上比姑息性手术更具侵略性。等人认为无残留癌结节或肿瘤细胞减灭后直径小于2.5mm的残留癌结节为CC-0/1切除，大于2.5mm的残留癌结节为CC- 2切除。等对胃癌腹膜转移患者进行减瘤手术联合术中腹腔热灌注化疗，CC-0/1切除较CC-2切除可显着延长生存时间。中位生存时间分别为21.3个月和6.1个月，5年生存率分别为29.4%和0。多变量分析显示完全减细胞术是一个独立的预后因素。然而，由于肿瘤减瘤手术是一种更具侵略性的手术，涉及广泛切除腹内肿瘤灶，联合腹腔化疗的并发症发生率和死亡率较高，分别为21.5%和4.8%。因此，在进行减瘤手术前，应充分评估患者的身体状况、腹膜肿瘤指数（PCI）、胃癌腹膜转移分级等定量指标以及完全减瘤的可能性，筛选出最有可能的患者。与腹腔化疗联合治疗的并发症和死亡率较高，分别为21.5%和4.8%。因此，在进行减瘤手术前，应充分评估患者的身体状况、腹膜肿瘤指数（PCI）、胃癌腹膜转移分级等定量指标以及完全减瘤的可能性，筛选出最有可能的患者。与腹腔化疗联合治疗的并发症和死亡率较高，分别为21.5%和4.8%。因此，在进行减瘤手术前，应充分评估患者的身体状况、腹膜肿瘤指数（PCI）、胃癌腹膜转移分级等定量指标以及完全减瘤的可能性，筛选出最有可能的患者。

二、化疗

(一）腹腔化疗

化疗药物直接作用于腹膜表面病灶和腹腔游离癌细胞，与全身化疗相比，药物曲线下面积显着增加。Yan TD 等人进行的荟萃分析。纳入 1994 年至 2005 年的 5 项临床研究，发现腹膜内热灌注化疗 (IPCH) 和早期腹膜内化疗显着提高了患者的生存率。然而，化疗药物在腹膜的作用深度仅为1～2mm，其疗效易受腹腔粘连及肿瘤病灶大小和深度的影响。因此，腹腔内化疗常与肿瘤减瘤手术联合使用。共有 180 例胃癌或胃食管结合部癌伴腹膜转移的患者被纳入正在进行的随机 III 期研究，他们接受了术前化疗和减瘤手术，然后随机分为对照组和术中温腹腔内化疗（ ）组。本研究将有助于阐明联合全身化疗、胃切除术和细胞减灭术对胃癌腹膜转移的影响。此外，研究表明，由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内输注紫杉醇等大分子药物，可以在腹腔内维持较高的药物浓度，更有效地靶向腹膜转移灶。

（二）广泛腹腔灌洗联合腹腔化疗

大面积腹腔灌洗是基于有限稀释法，涉及大面积腹腔反复灌洗。研究表明胃癌患者D2淋巴结清扫后腹腔灌洗液细胞学阳性率明显高于剖腹探查术，且经过7～8次大范围腹腔灌洗后，RT-PCR检测不到灌洗液。 . 游离癌细胞。M 等人进行的一项前瞻性研究。将88例腹部脱落细胞学(CY+)阳性且无肉眼腹膜转移(P-)的胃癌患者随机分为三组：手术加广泛腹腔灌洗加腹腔化疗，手术加腹腔化疗。腹腔化疗组和单纯手术组。结果显示，广泛腹腔灌洗组5年生存率为43.8%，远高于其他两组（4.6%和０）@ >，腹膜复发率为43.8%)。该比率远低于其他两组，分别为40%、80%和90%。广泛的腹腔灌洗相对安全，对清除腹腔游离癌细胞有显着效果，可作为胃癌腹膜转移的预防性治疗。该比率远低于其他两组，分别为40%、80%和90%。广泛的腹腔灌洗相对安全，对清除腹腔游离癌细胞有显着效果，可作为胃癌腹膜转移的预防性治疗。该比率远低于其他两组，分别为40%、80%和90%。广泛的腹腔灌洗相对安全，对清除腹腔游离癌细胞有显着效果，可作为胃癌腹膜转移的预防性治疗。

(三）全身化疗

M 等人进行的 ACTS-GC 研究。共纳入 1059 例胃癌患者，其中 530 例仅接受手术，529 例术后接受口服 S-1 辅助化疗。结果显示，与单纯手术组相比，S-1辅助化疗降低了31%的腹膜转移风险。对于腹膜细胞学 (CY+) 阳性的胃癌患者，Y 等人进行的 II 期临床研究的结果。显示术后口服S-1化疗后，患者OS为705天，PFS为376天，2年生存率为47%。H等人进行的临床研究结果。显示口服S-1化疗与静脉滴注5-FU相比OS分别为257天和118天，P=0.0008。2014年JGCA指南推荐对于CY+胃癌患者在原发肿瘤切除后接受口服S-1辅助化疗。此外，基于S-1的联合化疗也显着降低了胃癌患者腹膜转移的风险。研究中的 S-1 联合顺铂、G-SOX 研究中的 S-1 联合奥沙利铂以及研究中的 S-1 联合多西他赛可将腹膜转移的风险降低 48%、16% 和分别为 14%。

(四）氟尿嘧啶缓释腹腔内植入

应用聚合物骨架膜技术将氟尿嘧啶等化疗药物有机包封，可有效控制药物在腹腔内的缓释。360h的药物浓度有利于控制腹膜及其手术区域的亚临床转移。此外，释放的药物分子还可以通过门静脉系统吸收到血液中，达到全身辅助治疗的目的。Liu 等研究了 124 名晚期胃癌患者。与术中植入氟尿嘧啶缓释剂的对照组（60例）相比，缓释剂治疗组3年生存率为64.3%，明显高于对照组42.4%，P。

三、分子靶向治疗

随着肿瘤分子研究的深入，分子靶向治疗正成为个体化肿瘤治疗的重点。胃癌腹膜转移的分子靶向治疗探索主要包括抗VEGF、抗HER-2、抗EGFR和抗EGFR。

(一）卡珠单抗 ()

一种针对 CD3 和上皮细胞粘附分子 ( ) 的三功能大鼠/小鼠杂交单克隆抗体，其 Fc 片段的第三功能结合点可以通过 Fcγ 受体与免疫佐剂细胞相互作用。研究表明，腹腔注射是控制胃癌腹水的有效治疗方法，安全性好。

(二）曲妥珠单抗

胃癌中HER-2的阳性率为20%～30%。2010年，一项前瞻性多中心随机临床研究ToGA研究表明，HER-2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌比曲妥珠单抗更有效。抗生素耐受性良好。与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合一线化疗具有显着的生存获益，中位生存期分别为13.8个月和11.1个月，HER-2高表达者生存时间更长，为 16 个月。然而，等报道胃癌腹膜转移的HER-2阳性率仅为3%，低于原发肿瘤，提示HER-2靶向药物对胃癌腹膜转移的总体获益可能受到限制。

(三）贝伐单抗

抗血管生成是肿瘤治疗的一个重要方向。VEGF在诱导血管生成和增加毛细血管通透性方面发挥重要作用，与肿瘤的生长、侵袭和转移有关。2011年的一项试验表明，贝伐单抗联合化疗并未延长晚期胃癌的总生存期（12.1个月vs 10.1个月），仅无进展生存期有统计学显着差异（< @6.7 个月 vs 5.3 个月）和总体响应率（46.0% vs 37.4%）。VEGF表达与胃癌腹膜转移的关系众说纷纭。等认为胃癌肝转移患者中 VEGF 的表达水平强于腹膜转移患者，等人发现，胃癌患者血清 VEGF 水平与腹膜转移无显着相关性。抗VEGF单克隆抗体贝伐单抗在小鼠异种移植腹膜转移模型中取得了良好的疗效。贝伐单抗治疗非胃癌恶性肿瘤腹膜转移的临床疗效也已被多项临床研究证实。

综上所述，胃癌腹膜转移患者预后较差，应根据不同临床类型区分不同的治疗模式。多学科联合治疗，尤其是细胞减灭术联合多次腹腔化疗，可使胃癌腹膜转移患者显着受益。靶向治疗药物可为胃癌腹膜转移患者提供更广泛的个体化治疗思路。

在世界范围内，胃癌的发病率仅次于肺癌、乳腺癌和结直肠癌，是人类第四大常见恶性肿瘤。胃癌是癌症死亡的主要原因之一，占所有癌症死亡人数的10%以上。

胃癌腹膜转移常被认为是胃癌的终末期，发病率高，缺乏早期诊断，预后较差。腹膜转移是晚期胃癌的第一死因，5年生存率仅为8.3%。大量文献报道显示，对于T3或T4患者，10%~20%的患者在胃癌根治术中已经出现腹膜微转移，超过50%的晚期胃癌患者在R0根治术后手术有腹膜转移。. 由于最初的微转移多为微转移，因此从腹腔脱落细胞学（CY+）阳性到形成明显的腹膜转移需要6～8个月。对癌症的敏感性低，使早期诊断变得困难。因此，进一步提高对胃癌腹膜转移重要性的认识，采取积极有效的防治措施，对于进一步改善胃癌患者的预后具有极其重要的临床意义。

研究表明胃癌腹膜转移的发生主要与患者年龄≤50岁、肿瘤直径大于4 cm、弥漫浸润、低分化病理类型、浆膜浸润、淋巴结转移和全胃切除有关。此外，腹膜内游离癌细胞（FCC）的存在也是术后腹膜复发和转移的独立危险因素，影响患者生存。T1-2N0和T3-4/N+患者的FCC阳性率分别为4%和25%。NCCN 指南建议高危组（T3-4/N+）的患者接受腹腔镜检查和腹腔灌洗细胞学检查。对于腹膜内胃癌的转移和复发，单纯手术往往无效。在没有有效药物治疗的情况下，关键是要采取积极的预防措施。晚期胃癌腹膜转移患者的治疗是姑息性的，应采取综合治疗方案，争取更好的疗效。