伊朗教授：BRAF突变结直肠癌治疗的现状与未来

可用于结直肠癌（CRC）的靶向药物并不多，面对BRAF突变的患者，靶向药物效果不佳。伊朗教授在 J CELL 杂志上发表了一篇文章，总结了 BRAF 突变结直肠癌治疗的现状和未来，包括潜在的靶向治疗。

结直肠癌的分子分类

长期以来，学者们一直提出CRC的多步骤过程，即上皮细胞积累多个分子突变并转化为恶性细胞。然而，不同肿瘤之间的遗传和表观遗传事件差异很大，因此 CRC 不是单一疾病。

首先，分子谱是否能反映基因组的变化，应注意混杂因素；

其次，分子变化本身是否会引发癌症或促进癌症进展。

结直肠癌中的 BRAF 突变

RAF 家族蛋白包括 ARAF、BRAF 和 CRAF（RAF-1）。BRAF 基因编码 MAPK 途径的蛋白激酶。密码子 600 的突变导致 BRAF 蛋白的结构激活并诱导激活MAPK通路。BRAF错义突变发生在5 -10%的转移性结直肠癌中()，患者对标准化疗反应较差，中位PFS和OS仅为2.5个月且不到1年，因此新的治疗方法迫切需要。

BRAF 突变与微卫星不稳定性和 CpG 岛甲基化表型 (CIMP) 相关，而 KRAS 突变最常见于微卫星稳定和 CIMP 低的肿瘤。CIMP 癌症对不同化疗 (CT) 的反应为

什么？假设是 CIMP 肿瘤抑制 γ-谷氨酰水解酶，增加细胞内叶酸水平，并对 5-FU 治疗反应更好。尽管假设 CRC 会从辅助化疗中受益，但实际上研究结果并不一致，甚至截然相反。

相互矛盾的结果可能与以下因素有关：不同的定义、不同的 CIMP 标记截止值、选择的不同基因组合以及用于评估 CIMP 状态的不同技术。目前，NCCN 指南不建议对 II 期 CIMP 肿瘤进行化疗。由于数据不一致，5-FU 治疗在 CIMP 中的预测作用仍不清楚，需要更多的研究。

研究表明，BRAF 是降低生存率的独立因素，也是预测抗 EGFR 治疗获益的标志物。一项评估抗 EGFR 治疗在 BRAF 突变型 MCRC 中作用的回顾性研究发现，BRAF 突变导致抗 EGFR 治疗的反应极差，预后较差，而贝伐单抗联合治疗可改善 PFS 和 OS。这提出了如何克服 BRAF 突变 MCRC 中对抗 EGFR 治疗的耐药性。

针对 BRAF 通路的靶向治疗

为了克服 BRAF 突变的 MCRC 对抗 EGFR 治疗的耐药性，已经进行了大量的研究。靶向 BRAF 通路的靶向药物可能有助于克服抗 EGFR 治疗的耐药性，包括索拉非尼。药物内的多种激酶活性；GDC-0879 是一种选择性 RAF 抑制剂，临床前研究显示持续的肿瘤抑制和更长的 OS。

进入临床研究的药物包括（），它是BRAF蛋白的选择性抑制剂，对野生型BRAF没有抑制作用。与对黑色素瘤的良好疗效相比，威罗非尼靶向 BRAF 突变在 CRC 中的治疗反应率非常低；也是一种小分子抑制剂，治疗MCRC的反应率仅为5%；一项 I 期研究显示，BRAF 抑制剂达拉非尼治疗了 9 例 MCRC 患者，只有 1 例显示 OR； 是一种 MEK1/MEK2 抑制剂（BRAF 下游），似乎在治疗 BRAF 突变 CRC 方面效果较差。

单独使用 BRAF 抑制剂治疗 MCRC 的耐药机制

突变的 CRC 似乎对 BRAF 抑制剂具有天然抗性，抗性机制根据它们是否依赖 ERK 信号传导进行分类。ERK依赖性耐药需要MEK1活性突变、COT过表达、NRAS活性突变、高CRAS活性、不同片段剪接或表达；不依赖 ERK 的机制包括激活、HGF 过度扩增和 PI3K 和 β 的过表达。同一患者的不同转移可能与多种耐药机制并存。

在突变型 CRC 中，BRAF 基因扩增是已知的 BRAF 和 MEK 抗性机制；研究发现 EGFR 在 BRAF 抑制治疗耐药中起关键作用，因为 RAF 抑制可以导致 EGFR 的快速反馈激活，并且研究还发现 CRC 细胞比黑色素瘤细胞携带更多的磷酸化 EGFR 和通过 EGFR 再激活的 MAPK 通路。

克服对 BRAF 抑制的耐药性需要多模式联合靶向治疗

由于不同受体酪氨酸激酶 (RTK) 信号级联中的交叉，靶向单个靶点注定是无效的。当单一药物用于封锁时，将通过其他方式避免封锁。因此，BRAF 抑制和抗 EGFR、MEK 抑制或 PI3K 抑制的组合可以克服对 BRAF 抑制的原发性耐药。

据报道，达拉非尼和曲美替尼的双重抑制可提高治疗活性，5/43 患者部分缓解，24/43 患者疾病稳定。一项 I 期研究表明，选择性抑制剂联合西妥昔单抗 ± PI3K 抑制剂 ( ) 治疗 54 例 BRAF 突变的 MCRC 患者，三药组的 RR 和 PFS 较二药组有所改善。达拉非尼+帕尼单抗、曲美替尼+帕尼单抗、达拉非尼+帕尼单抗+曲美替尼的I/II期研究表明，三药联合治疗比二药更有效。

研究表明，帕尼单抗+威罗非尼可以在一些 BRAF 突变的 MCRC 中实现缓解。本研究的进一步测序分析表明，在超突变 BRAF 突变的 CRC 中 WNT 通路变化很少见，并且 WNT 通路由锯齿状肿瘤介导。肿瘤发生，而传统途径是从腺瘤到肿瘤；5例出现TP53改变，说明P53失活在BRAF突变CRC中起作用；2例存在PI3K通路活性突变，对治疗无明显反应，提示PI3K激活会影响EGFR和RAF联合治疗的疗效。

最近的研究表明，对 RAF 抑制的获得性抗性是由于对 ERK 的抑制不足。研究表明，威罗非尼+帕尼单抗可以显着阻断ERK信号，但程度差异很大。的药物研究表明ERK抑制是抑制肿瘤生长所必需的，即使是少量的残留也足以维持肿瘤的生长，而 D1抑制被发现是不完全的，因此 D1可以作为不完全的标志物逮捕。然而，这些都需要进一步研究。

威罗非尼 + 伊立替康 + 西妥昔单抗的 Ib 研究由于 BRAF 抑制和改善的 ORR 而下调 EGFR 活化，这将在 II 期 SWOG 1406 研究中进一步评估。另一项 II 期研究正在进行中，将无进展的患者随机分组至 5-FU/叶酸 + 西妥昔单抗 + 威罗非尼或氟尿嘧啶 + 贝伐单抗 + 贝伐单抗治疗后的维持治疗，评估其疗效和安全性。

BRAF 抑制结合 PI3K/mTOR 双重抑制可诱导更好的肿瘤缩小。研究表明，当BRAF突变的MCRC接受RAF+EGFR抑制剂或RAF+MEK抑制剂治疗并产生获得性耐药时，会发生BRAF扩增、ARAF突变、KRAS扩增或MEK1突变。添加ERK抑制剂可抑制MAPK活化，克服耐药性。因此，需要对联合治疗进行更多的研究以提高治疗效果。MET基因表达也可能是获得对BRAF和EGFR抑制剂治疗耐药的机制之一。

研究表明，全 RAF 抑制剂对 BRAF 突变黑色素瘤和 CRC 细胞系以及对选择性 BRAF 抑制剂或 BRAF+MEK 抑制具有抗性的 CRC 具有治疗作用。全 RAF 抑制剂为复发患者提供了二线治疗的可能性。

结语

突变是CRC的预测标志物和不良预后标志物。靶向 BRAF 治疗尚不成熟，主要是由于耐药性或其他途径的激活。基于这种机制，提出了一种同时针对几种异常途径的治疗策略。目前用于靶向突变的药物包括达拉非尼、维罗非尼，但需要与PI3K、MEK或EGFR抑制剂联合使用才能发挥作用。需要更多的研究来探索这种治疗策略的价值，并更好地选择将从治疗中受益的患者。

参考