EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌的一线治疗应该如何选择？

在刚刚结束的2019年欧洲肿瘤学会（ESMO）年会上，肺癌领域的研究进展星光熠熠，该研究的总生存期（OS）结果是最引人注目的数据之一。研究有哪些亮点？临床上，EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌（）的一线治疗应该如何选择？患有中枢神经系统 (CNS) 转移的患者怎么办？未来，EGFR TKI与放疗的联合治疗模式前景如何？华中科技大学同济医学院附属同济医院褚倩教授就上述热点问题作了进一步的解释和经验分享。

楚谦，教授，主任医师，博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸肿瘤科副主任，中国抗癌协会青年理事会常务理事，会员CSCO青年专家委员会委员、CSCO免疫治疗专家委员会委员、CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员、CSCO肿瘤支持与康复专家委员会委员、湖北省免疫治疗专家委员会候任主席省临床肿瘤学会，湖北省免疫学会肿瘤多学科诊疗专家委员会候任主任委员。

奥希替尼一线治疗可实现长期生存，对中枢神经系统转移有预防和治疗作用

在最近结束的 ESMO 大会上，靶向治疗研究最引人注目的方面是该研究的最终 OS 结果。从研究最终OS数据可以看出，EGFR突变阳性晚期患者一线接受奥希替尼治疗，患者OS达到38.6个月，明显延长高于对照组。该OS数据是迄今为止一线EGFR TKI单药治疗晚期EGFR突变阳性患者的最长OS，首次超过三年，是最引人注目的第一点。

第二点，当我们细读研究的数据时，我们也会看到，在研究中，使用第一代EGFR TKI的对照组患者在疾病进展后被允许交叉使用奥希替尼，并最终交叉给奥希替尼。对照组患者占总有效入组的比例高达31%。我们都知道，在临床实践中，真正能在进展后应用第三代EGFR TKI的患者并不多，而且比例一般不到20%。因此，研究中的对照组患者以如此高的交叉比实现了长期生存。，这也表明，与对照组相比，奥希替尼可以显着延长患者的生存期。

第三个亮点，让我们关注CNS转移。对于基线时有CNS转移的患者，奥希替尼可将颅内疾病进展风险降低52%，因此奥希替尼对EGFR突变阳性的晚期无症状CNS转移患者具有非常明显的治疗效果。

第四，奥希替尼可以延长患者中枢神经系统转移的时间，降低其进展速度，因此奥希替尼对中枢神经系统转移也有预防作用。

综上所述，在今年的ESMO大会上，靶向治疗领域最大的亮点来自于研究。奥希替尼在EGFR突变阳性晚期一线治疗中不仅可以实现38.6个月的长期生存，而且对中枢神经系统转移也有负面影响。具有预防和治疗作用。

考虑到用药的规范性、可及性、安全性和有效性，奥希替尼可被视为EGFR突变阳性晚期的一线治疗药物。

EGFR突变阳性晚期如何选择一线治疗，是大家在临床实践中经常遇到的问题。因为目前在中国获批上市的可以使用的EGFR TKI包括第一代到第三代。我们有很多选择，而且这些药物都同时纳入医保，临床上该如何选择？根据我个人的经验，我主要考虑以下四点。

首先，我们将首先考虑药物使用的标准化。换句话说，我们必须在有适应症的情况下使用该药物。对于EGFR突变阳性的晚期一线治疗适应症，除了之前的一、二代药物外，奥希替尼不久前也获批一线治疗。因此，在标准化方面，所有的药物都是可选的。

其次，我们必须考虑药物的可获得性。从可及性的角度来看，我们需要看药品的成本效益比。很显然，一代药的价格已经降的非常低，几乎都可以纳入医保。目前，三代药一线适应症尚未进入我国医保，但对于经济条件好的患者，可以考虑直接使用三代药。今年10月7日，广州医科大学第一附属医院和国家呼吸系统疾病临床医学研究中心的何建兴教授和梁文华教授在英国医学杂志（The BMJ, ）上发表了一篇关于EGFR突变的文章。

第三，药物的副作用。相比之下，二代药物的毒副作用更为严重，60%以上的皮肤副作用为3级以上。同时，我们在临床上也看到很多患者不得不调整剂量。因此，从毒副作用的角度来看，我们可能更倾向于第一代和第三代药物。另外，特别值得一提的是，前面提到的何教授和梁教授的网络meta分析研究告诉我们，在一线采用的各种治疗模式中，奥希替尼和吉非替尼的毒副作用反应最低。 .

第四，也是我们医生最常考虑的因素——疗效。如果我们查看所有EGFR TKI单药一线治疗EGFR突变阳性晚期的数据，我们会发现最长的无进展生存期（PFS）数据是奥希替尼，其PFS长达1 8.9 个月；OS方面最抢眼的数据同样来自，其OS长达38.6个月。

因此，在临床实践中，我会根据患者的实际情况、经济能力和治疗意愿，从规范化、可及性、安全性和有效性等方面综合考虑。药物方案有很多，但最终，我能找到最适合患者的最佳治疗方案。

奥希替尼对中枢神经系统转移的疗效值得肯定，联合脑放疗值得探索

随着EGFR TKI在临床中的广泛应用，由于不同的药物对血脑屏障的渗透率不同，随着患者的OS越来越长，我们看到长期存活的患者比例中枢神经系统转移正在增加。来高点。在临床实践中应如何处理此类患者？对于无症状中枢神经系统转移的患者，有很多临床研究告诉我们药物治疗是有效的。例如，研究发现，每天一次奥希替尼可以很好地降低新的中枢神经系统病变的可能性，同时还可以延长患者的生存期。我们应该如何处理有症状的中枢神经系统转移患者？其实这个时候放疗的作用就很明确了。对于有症状的 CNS 转移患者，

此外，对于无症状脑转移的患者，何时进行放疗也是目前肺癌领域争论不休的问题。有学者主张在病程早期对无症状脑转移患者进行放疗，也有学者主张在患者出现症状或颅内病变进展时进行放疗。根据这些争论，也有相应的研究正在开展，但这些研究大多来自多中心回顾性研究，结果不尽相同。至于如何将早期放疗和晚期放疗有机地结合起来，我们非常期待这一领域的前瞻性随机对照临床研究，告诉我们如何选择最佳、正确的放疗时机。

对于奥希替尼联合脑放疗，我们还没有看到相关的研究报告。但是，我们知道奥希替尼具有良好的血脑屏障通透性，因此对中枢神经系统转移有非常优越的效果。我们完全可以期待奥希替尼可以用于中枢神经系统转移的患者，并且可以获得非常好的效果。颅内疾病控制。

总体而言，奥希替尼联合脑部放疗必将使EGFR突变阳性晚期中枢神经系统转移患者获得更好的生活质量、更高的颅内疾病控制率和更长的生存时间。