血管紧张素转换酶抑制剂临床分期慢性肾功能不全代偿期

众所周知，长期高血压会对心、脑、肾等靶器官造成损害，最终导致心、脑、肾功能衰竭的严重后果。

一般来说，高血压的早期阶段，长期不会引起明显的肾脏疾病。仅表现为对高钠或血容量扩张的适应能力减弱，如过咸饮食、水肿、饮水过多引起血压升高等。

之后，肾小管的浓缩和稀释功能会逐渐降低，表现为夜尿增多，肾小球内压升高，尿微蛋白排泄增加。5年后可出现轻中度肾动脉硬化，继之肾实质缺血、萎缩、纤维化，肾功能逐渐下降。

当肾缺血后肾血管内皮受损时，肾脏释放的一系列血管收缩剂和血管扩张剂物质失衡，升压药的产生增加，促使已经升高的血压更加升高。结果，在高血压和肾脏之间形成了“恶性循环”，最终导致肾功能衰竭。因此，高血压和肾功能不全的患者需要在医生的指导下，严格选择既能降血压又能保护肾脏的安全有效的降压药。

当高血压患者伴有肾功能不全，血肌酐值高于正常，出现蛋白尿时，应根据肾功能不全程度合理选择降压药物。

慢性肾功能不全的临床分期

慢性肾功能不全可分为以下临床阶段。

血管紧张素转换酶抑制剂

临床分期临床表现

代偿性肾功能不全无症状

肾功能不全、乏力、食欲不振

失代偿期（氮质血症期）夜尿，轻度贫血

肾功能衰竭时血钙降低、代谢性酸中毒、水和电解质紊乱

终末期（end-）肾功能衰竭伴有明显酸中毒、各系统症状，甚至昏迷

血管紧张素转换酶抑制剂

药品名称 每剂每日口服次数

短效卡托普利（）12.5mg 2～3次

中效依那普利（、）5mg 1～2次

西拉普利（益平素）2.5 mg 两次

长效培哚普利（）2毫克（半片）1次

贝那普利（）10毫克一次

赖诺普利（）5毫克一次

雷米普利（Rite-Tite）5毫克一次

福辛普利（单一）10毫克一次

该类药物可降低肾小球内高压、高灌注、高滤过，同时降低外周血管阻力，可作为首选降压药；还可有效减少蛋白尿和肾小球硬化。和肾间质纤维化，延缓肾损害。适用于轻度至中度肾功能不全的患者，一般应首选长效制剂，如雅士达。

尤其应选择通过肾脏和胆管排泄的降压药，如洛汀和梦露，因为它们可以延缓肾功能衰竭的进展。使用这些药物应将血压降至 125/75 mm Hg。双侧肾动脉狭窄、妊娠及高钾血症患者禁用。服用这些药物可能引起干咳、血管性水肿或高钾血症，应注意。

对于严重肾功能不全的患者，剂量太小。

血管紧张素 II 受体拮抗剂

近年来的研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以延缓肾脏疾病的进展，减少蛋白尿的排泄，对肾脏有保护作用。适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。

药品名称 每剂每日口服次数

氯沙坦 () 50 毫克 1~2 次

缬沙坦 () 80 毫克 1~2 次

厄贝沙坦 () 150 毫克 1~2 次

中枢降压药

如甲基多巴（爱多美），口服0.125克，每日2～3次，以后可增至0.25克，每日2～3次。本品不降低肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾功能不全的高血压患者。长期使用会引起体位性低血压、肝损伤、免疫功能障碍等。

对于严重肾功能不全的患者，可乐定可作为中枢α2受体的降压药，口服，每次1片（75微克），一日3次。可能出现口干、嗜睡、心动过缓等不良反应。偶有体位性低血压和水钠潴留等不良反应。

利尿剂

轻度肾功能不全患者可选择噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪（），口服，每次1片（25mg），一日2次。

严重肾功能不全患者不宜使用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，因其可降低血容量，增加血清尿素氮和肌酐，加重肾功能恶化。可选袢利尿剂，如速尿（），每次1片（20毫克），每日2～3次。

钙拮抗剂

药品名称 每剂每日口服次数

硝苯地平控释片（百欣通）1片（30mg）1～2次

非洛地平 () 1 片 (5 mg) 1 次

氨氯地平 () 1 片 (5 mg) 1 次

维拉帕米缓释片 1 片 (240 mg) 1 次

这些药物除降低血压外，还有延缓肾功能进展的肾脏保护作用，但对减少蛋白尿没有作用。它们适用于轻度和中度肾功能不全。最好使用洛活喜等长效制剂。.

注意：心动过缓患者不应使用维拉帕米缓释片。

β受体阻滞剂

药品名称 每剂每日口服次数

中效美托洛尔 () 12.5 mg 2 次

阿替洛尔（氨基吡咯烷酮）12.5 mg 2 次

长效比索洛尔 () 5 mg 一次

萘（纳多洛尔）10~40mg 一次

这些药物主要通过阻断β受体、减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心输出量和血浆肾素活性来降低血压。但不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾素依赖性高血压。常用的有美托洛尔（）、阿替洛尔（）、比索洛尔（）等。

目前较少使用萘（纳多洛尔），因其可引起严重的心动过缓，但具有降低肾血管阻力、增加肾小球滤过率和肾血流量的特点。它可以应用于那些心率快的人。一般来说，上述药物不宜用于房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和哮喘患者。

1-阻断剂

对于严重肾功能不全的患者，也可以使用α1受体阻滞剂。这些药物能选择性作用于交感神经末梢的突触后α1受体，扩张小动脉和小静脉，不影响肾血流量和肾功能。适用于严重肾功能不全的患者。常用的有哌唑嗪（）、特拉唑嗪（、）和多沙唑嗪（）等。

第一剂药名后，每剂每天口服的次数

哌唑嗪0.5mg（睡前）0.5mg 2~3次

(脉冲宁平)

特拉唑嗪0.5~1.0mg（睡前服用）逐渐增加到5mg一次

（戈特林，马萨尼）

多沙唑嗪 1 mg 1-2 mg 一次

（比亚欣）

服药期间，尽量避免夜间起床，以防体位性低血压。特拉唑嗪禁用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。

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钙拮抗剂与小剂量转换酶抑制剂联合使用，如长效钙拮抗剂罗霍西和小剂量长效转换酶抑制剂洛汀新（2.5~5.0mg每次,每天一次)合用，不仅可以提高降压作用，还可以加强肾脏保护作用，对高血压和严重肾功能不全的患者有一定的益处。