合肥奥希替尼医保报销 EGFR突变阳性突变的非小细胞肺癌患者如何应对？

2017年3月，特瑞沙（奥希替尼）获国家食品药品监督管理总局（CDFA）批准在中国上市，用于治疗局部晚期或转移性EGFR突变阳性疾病。奥希替尼一经上市就受到了医生和患者的广泛关注，一方面是因为其在治疗耐药突变方面疗效突出，另一方面是其副作用比其他TKI更容易耐受。

很多患者显然可以使用奥希替尼来获得更好的预后和生活质量，但在中国刚上市时的价格让患者望而却步，不得不接受次优。

这种情况在2018年末有了明显好转。2018年10月10日，我国将奥希替尼等17种抗癌药纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》B类范围[1]、医保协商 之后，一盒奥希替尼在医保报销前的支付标准是人民币，然后按照30%的自费比例计算，每月只需4590元。不同省市的具体医保报销政策不同，但费用直接从几万元降到几千元，给符合适应症的肺癌患者带来了新的希望。

适用医保报销优惠政策的患者群体为：既往接受过表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗期间或之后疾病进展的患者，以及EGFR阳性的局部晚期或转移性患者疾病 成年非小细胞肺癌患者。简单来说，就是非小细胞肺癌患者在吉非替尼、厄洛替尼等第一代TKI治疗过程中因阳性突变而产生耐药性。

该政策主要基于 III 期试验[2]。与培美曲塞+顺铂/卡铂（PP）相比，奥希替尼组显着延长mPFS（10.1个月vs4.@）>4个月；HR=0.30; 95% CI 0.23-0.41；磷

根据纳入国家医保目录后的数据，2019年发表的一项研究将奥希替尼与4种常用的铂类化疗方案作为一线EGFR-TKI治疗失败和EGFR突变进行比较。晚期疾病阳性患者二线治疗的药物经济效益[3]。

药物经济学中的一个重要概念是“质量调整生命年（QALY，QALY = 健康效用值×生存时间）”，即将患者在实际状态下的生活年数转换为他们生活的年数一个健康的状态。该指标反映了药物在延长生存期和改善质量方面的综合益处，而不是总生存期 (OS)。

基于该模型，研究人员构建了两个方案。方案 1 阳性的所有患者在治疗组中接受奥希替尼治疗，在对照组中接受四种化疗方案中的任何一种（图 a）。方案 2 适用于一线 EGFR TKI 治疗后进展的晚期患者。治疗组患者先接受基因检测，阳性患者接受奥希替尼治疗，阴性患者接受PP（培美曲塞+铂）化疗；进行了基因检测并直接进行了化疗（图 b）。

在方案 1 中，与 DP（多西他赛+铂）、GP（吉西他滨+铂）、TP（紫杉醇+铂）和 PP（分别增加 0.84< @6、0.794.0@>0.814 和 0.671 QALY），奥希替尼治疗可增加 4.3@ >849 QALY。在方案 2 中，奥希替尼仍与最高 QALY 相关，并且与 DP、GP、TP 和 PP 相比，增加了 0.804.0@>0.764.7，分别@>0.776 和 0.376 QALY），奥希替尼提高了 4.3@>811 QALY。

协商准入是近年来医保药品目录准入方式的重大创新。2017年和2018年，医保部门通过谈判将36个、17个药品列入医保药品目录，其中包括利拉鲁肽。、曲妥珠单抗、来那度胺、奥希替尼等，对提高参保人员医疗保险水平、保障基金顺利运行起到了非常重要的作用。

2018年发表在JAMA上的一项研究表明，奥希替尼在美国和巴西没有药物经济学，但这是基于国外药价高[4]。在奥希替尼加入国家医保目录之前，吴斌等人发表了一项研究。[5] 表明奥希替尼在我国也不太可能具有成本效益。如果以本研究不降价的药物价格计算，当WTP（支付意愿）阈值为USD/QALY时，方案1和方案2中奥希替尼具有成本效益的概率仅为23. 3%和26.6%，而奥希替尼的新价格（降价71%后）可以提高30%的成本效益。

本研究首次在中国比较了奥希替尼与4种铂类化疗方案作为二线治疗晚期EGFR突变的成本效益，有力证明了奥希替尼纳入医保后，阳性晚期患者的使用奥希替尼作为二线治疗可以很好地平衡疗效和经济效益。

关于作者

贾云主任医师

东莞市人民医院肿瘤防治中心主任、内科学科带头人。

岭南名医，东莞领军人才，一级名医。世界中医药学会联合会肿瘤姑息治疗研究专业委员会第一届理事会常务理事，亚太医学生物免疫学会肿瘤学专业委员会委员，中国研究型医院协会肿瘤学专业委员会常务委员，广东省卫生管理学会肿瘤防治专业委员会副主任、广东省抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会副主任、广东省医师协会肿瘤学分会副主任、肿瘤学专业委员会副主任广东省临床医学会会员，广东省医学教育协会肿瘤防治专业委员会副主任委员、广东省医院协会肿瘤防治专业委员会常委、广东省医学会肿瘤学与肿瘤内科专业委员会常委、广东省抗癌协会化疗与靶向治疗专业委员会常委、广东省医师协会肿瘤MDT工作委员会常委。东莞市抗癌协会会长、东莞市癌症防治联盟副主席、肿瘤内科专业委员会主席，

专家评论

高天辉：您如何看待奥希替尼加入一线阵营对药效学的影响？

随着2019年奥希替尼获批一线治疗EGFR突变阳性晚期患者，“尽早使用更好的药物”的治疗理念逐渐被更多人接受。在研究[6]中，奥希替尼的OS结果最长可达38.6个月，这意味着奥希替尼一线使用可以为患者带来3年以上的平均生存获益。

虽然这个适应症刚刚获批，还没有纳入医保报销范围，但考虑到医保谈判后降价70%的药品价格，以及药品高效低效的特点毒性方面，奥希替尼有望在一线治疗领域取得可观的药物经济效益。

高天辉 主任医师

博士生导师和硕士生导师。河南省人民医院肿瘤科副主任。

河南省抗癌协会心理治疗专业委员会副主任，河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会常委，青年委员会副主任。擅长恶性肿瘤的综合治疗，尤其是肺、乳腺、胃、食道、肝、结直肠、恶性胸腹水等常见肿瘤的化疗及微创治疗。致力于肺癌综合治疗和个体化治疗的研究。获批肺癌综合治疗、个体化治疗、疗效预测等多个项目，在专业刊物发表论文40余篇。

冯维能：过去一年，医保​​政策变化对奥希替尼有何影响？

协商准入是近年来医保药品目录准入方式的重大创新。具体过程是测量专家进行药物经济学和资金可负担性评估，以确定谈判的底线。谈判专家与企业谈判，形成双方认可的全国共识。统一缴费标准后，按程序纳入目录范围。

根据国家医保局年报[7]，2017年和2018年，医保部门通过谈判将36个和17个药品列入医保药品目录，包括奥希替尼、利拉鲁肽、托珠单抗、来那度胺等，对提高参保人员的医疗保险水平，保障基金的顺利运行起到了非常重要的作用。尽管医保药品目录不断地被转移和转移，但奥希替尼作为突变二线治疗的标准治疗药物仍然不可替代。

冯维能主任医师

硕士生导师，头颈胸肿瘤科主任，佛山市第一人民医院肿瘤中心党支部书记。

中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会委员，广东省医学会肺肿瘤分会副会长，广东省医师协会肿瘤分会副会长，广东省副会长广东省胸癌防治研究会省精准医学应用协会肺癌分会副主任、广州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任、分子靶向治疗专业副主任广州市抗癌协会委员会委员，广东省临床医学学会精准医学专业委员会常务委员，广东省翻译医学会肿瘤分会常务委员。

主要参考

[1] 人力资源和社会保障部印发《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》

[2]Mok T、Wu Y、Ahn M 等人。或——在EGFR——肺[J]。新的, 2017, 376(7): 629-640.

[3] 关华，刘刚，谢菲，等。Cost-of as a-line in With EGFR- Non-Cell Lung in [J]. , 2019, 41(11): 2308-232 0. e14.3@>

[4], , 等人。“使用 EGFR-非细胞肺的生产线成本。” 美国医学会 4.@>8 (2018): 1080-1084.@>

[5] Wu B, Gu X, Q. for - non-cell lung of line EGFR TKI. J. 2018;13:.

[6] – 与 EGFR-TKI 相比 – for (): .ESMO ASIA

[7]《关于将2019年谈判药品纳入乙类范围的通知》政策解读

本文供医学和药学专业人士阅读