EGFR罕见突变被称为“黄金突变”，怎么回事？

警报！仅仅为了消除肿瘤而忽视这个问题是有很大风险的！

在肺癌中，靶向治疗因其副作用明显小于化疗、肿瘤控制效果好而受到患者的青睐。尤其是对于EGFR、EGFR等常见突变的患者，靶向治疗很可能取得优异的效果，因此EGFR突变也被称为“黄金突变”。

在肺癌中，靶向治疗因其副作用明显小于化疗、肿瘤控制效果好而受到患者的青睐。

尤其是对于EGFR、EGFR等常见突变的患者，靶向治疗很可能取得优异的效果，因此EGFR突变也被称为“黄金突变”。更妙的是，亚洲肺癌患者（尤其是非吸烟者）发生EGFR突变的概率很高！

来源：图片网 即便如此，仍有很多肺癌患者没有或21个突变，但携带了一些罕见的突变。虽然针对这些突变也有靶向药物，但很多患者不清楚靶向治疗的效果，是否会很快产生耐药性，耐药后怎么办，各种说法不一。我们今天要分享的案例的主角，沙女士，是一个罕见的EGFR突变（和20个突变）的携带者。让我们来看看她的经历。

一、患者基本情况

70岁出头的沙女士一年前出现了长期不明原因的干咳，但她没有当回事。她不知道的是，长时间的咳嗽是可能患肺癌的典型症状之一。几个月后，由于咳嗽进行性加重，出现胸闷、气短等症状，沙女士到医院检查，确诊为肺癌。影像学检查结果显示，除了右中叶约3 cm的肿块外，她的双侧锁骨区、纵隔、右肺门、右胸膜、胸椎也疑似多发转移，胸腔积液较多。 . 此时，沙女士被判断为不能手术，因此通过药物治疗与癌症共存将是首要任务。因此，如果能采用副作用少、疗效更好的靶向治疗就更好了。基因检测结果显示，沙女士携带的基因突变为罕见突变，分别为（ ）和（ ），丰度在1%左右，肿瘤突变负荷（TMB）非常低。

资料来源：得到这个结果后，沙女士非常担心，因为有患者表示，如果基因突变丰度过低，说明药物的疗效很可能很差，或者很快就会产生耐药性。主治医师也不看好靶向治疗的预期。他认为，虽然检测报告显示阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、奥希替尼等多种药物都可以使用，但单独使用未必有效，应与化疗和抗血管药物联合使用。其他治疗手段，如生成药物。在医生的建议下，沙女士开始口服阿法替尼，并接受了贝伐单抗（抗血管生成药物）联合顺铂（化疗）的两次胸腔灌注治疗。治疗过程中，

二、哈佛专家指出前进的方向

由于各方都对自己的靶向治疗没有信心，又害怕在快速耐药后陷入无靶向药物的局面，沙女士迫切需要了解未来的治疗方向，以及目前的治疗是否效果不好，是否还能用。还有其他选择。于是，通过圣诺家族，沙女士迅速约见了哈佛医学院附属医院的肺癌专科医生，通过远程会诊来解答她目前的顾虑。

S., MD, MD, 美国康奈尔大学医学院内科助理教授, 哈佛医学院内科助理教授, Dana- 癌症研究所, 哈佛医学院肿瘤学专家, 前 Lowe 胸肿瘤中心临床主任1、@ >考虑在丰度和特异性突变方面，您认为患者目前的阿法替尼治疗是否合适？Dr.：低丰度与靶向治疗效果没有直接关系。很多患者检测结果丰度较低，但实际效果非常好。

来源：图片网 关于这两种罕见的EGFR突变，阿法替尼确实是目前的标准治疗。所以我同意患者目前使用的阿法替尼靶向治疗方案。2、如果目前的方案耐药或无效，未来还有其他靶向治疗方案吗？DR：奥希替尼可能对突变有效，所以也可以使用。此外，根据临床试验，口服靶向药物来那替尼（）可用于一线治疗失败后的患者治疗。在一项临床试验中，一小群患者在每日剂量为 . 腹泻是来那替尼的常见副作用，患者通常可以耐受。此外，还有一些临床试验可能对这位患者有益，所以不用担心后续无药可用，未来有很多选择。比如已经被FDA授予突破性药物地位的TAK-788()用于临床试验治疗EGFR罕见突变的非小细胞肺癌，数据也不错，其他靶向药物或过去曾使用过免疫疗法。患者也可以使用。

来源：图片网3、医生建议阿法替尼联合抗血管生成药物贝伐单抗，你怎么看？博士：我不建议患者选择阿法替尼联合贝伐单抗。因为贝伐单抗有心血管相关的副作用，所以患者的数据显示她有心血管疾病的病史并且有心脏支架的风险。此外，截至目前，没有足够的证据表明这种联合方法比单独的靶向治疗更有效。效果不一定更好，风险会上升，所以我觉得这个组合也不是更好。4、当患者无法继续靶向治疗时，下一个选择是什么？医生：如果患者对所有靶向药物都耐药，或者无效，基因检测后没有新的靶向突变，那么可以考虑化疗。对于非小细胞肺癌，卡铂+培美曲塞联合化疗方案效果更佳。对于PD-1等免疫检查点抑制剂，由于该患者属于EGFR突变的肺腺癌，即使PD-L1表达高，免疫治疗的疗效通常也不高，这也可能在一定程度上反映其肿瘤突变负担低。假设患者希望尝试免疫疗法，鉴于疗效低，我建议考虑将免疫疗法与化学疗法相结合，而不是单独使用免疫疗法，因为两者之间可能存在一些协同作用。5、如果我的患者将来发生脑转移，我该怎么办？博士：如果将来发生脑转移，具体治疗将取决于脑转移瘤的数量。例如，当病变相对较小时，医生可以非常有效地使用立体定向放射治疗。如果肿块很大，可以考虑手术治疗。目前，立体定向放射治疗也取得了长足的进步，一些优秀的神经放射科医生可以治疗10个或更多的脑转移瘤，而不仅仅是少数。

来源：图片网6、关于胸腔积液，胸腔灌注治疗合理吗？一些医生建议尝试放射性核素治疗，你怎么看？医生：我们医院没有使用这两种治疗方法，所以无法判断。但是，如果患者胸腔积液持续存在，且通过化疗等全身药物治疗难以改善，我们通常会考虑放置胸膜导管（ ）以反复引流并改善症状。7、患者的后续情况如何？医生：我建议每 2-3 个月重复一次胸部 CT 扫描。如果突然出现可疑症状，应随时去医院检查。此外，我建议每 6 个月重复一次脑部 MRI 以防止脑转移。

三、总结

经过这次远程会诊，沙女士对自己的情况有了很多新的认识。虽然目前靶向治疗的阿法替尼方案没有改变，但Dr. Dr.博士对患者基因检测结果的解读、对各种疗法的详细分析、对未来治疗路径的清晰规划，无疑让她的恐惧感大大降低。通过这个案例，其他肺癌患者应该注意哪些有用的知识呢？总结一下：首先，拿到基因检测报告后，如果有靶向药物突变，无论丰度多低，都没有必要过于悲观。现实中，很多突变丰度低的患者靶向治疗效果非常好，耐药时间也不短。其次，很多肺癌患者都是老年人。所以，在治疗过程中，不仅要注重消除肿瘤，还要综合考虑患者的基础疾病和身体状况。尤其是对心血管问题严重的肺癌患者，只注重消除肿瘤而忽视整体。其实风险很大！

资料来源： 第三，即使目前市面上的药物耐药或无效，也不代表患者无处可去，因为在咨询专业人士后，患者可能会惊讶地发现有未来还有很多新药。可进行临床试验或国内未上市药物。除了药物，一些“老技术”其实也发展了不少。比如立体定向放射治疗，过去只能治疗几个脑转移瘤，而现在，一些优秀的医生可以治疗十几个。上述知识点在肺癌治疗中只是沧海一粟。与紧跟前沿医学发展的权威专家相比，新思路、新研究成果是“常识” 每天都在使用。但对于患者来说，在很多情况下获得这样的“常识”，或许能够扭转自己的命运，做出正确的选择，或者消除患者及其家属长久以来的焦虑，重建治疗信心。比如是否做手术，选择哪种手术方式，是否选择放疗，选择什么药物，耐药后换药，单药还是联合治疗，如何权衡副作用和疗效，是否考虑加入一种新药临床试验实验……而这一切，只有足不出户，在家与国外专家进行“面对面”视频咨询，才能得到详细的指导。在很多情况下，或许能够扭转自己的命运，做出正确的选择，或者消除患者及其家属长久以来的焦虑，重建他们对治疗的信心。比如是否做手术，选择哪种手术方式，是否选择放疗，选择什么药物，耐药后换药，单药还是联合治疗，如何权衡副作用和疗效，是否考虑加入一种新药临床试验实验……而这一切，只有足不出户，在家与国外专家进行“面对面”视频咨询，才能得到详细的指导。在很多情况下，或许能够扭转自己的命运，做出正确的选择，或者消除患者及其家属长久以来的焦虑，重建他们对治疗的信心。比如是否做手术，选择哪种手术方式，是否选择放疗，选择什么药物，耐药后换药，单药还是联合治疗，如何权衡副作用和疗效，是否考虑加入一种新药临床试验实验……而这一切，只有足不出户，在家与国外专家进行“面对面”视频咨询，才能得到详细的指导。

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