上海事业单位医疗招聘：胸腔积液的诊断与治疗专家共识

一、胸腔积液诊治介绍…………. P2

二、恶性胸腔积液（MPE）诊治专家共识………….P3

三、恶性胸腔积液诊治现状与进展………….P6

四、抑制非小细胞肺癌恶性胸腔积液的新方法………​​….. P8

一、胸腔积液诊治介绍

胸腔积液：由于任何原因导致胸膜腔内过多的液体称为胸腔积液。

分类：

属性分类

渗出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。

病因分类

肺梗塞、血管瘤破裂、胸导管阻塞、食道痛；全身性：低白蛋白血症，肝肾病综合征；其他疾病：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；外伤性：胸外科术后、胸外伤。

今天我们主要讨论呼吸相关的胸腔积液

胸腔积液的机制

健康人胸膜腔壁与脏层胸膜之间有一个潜在的空间，其中含有少量的润滑液，约30-50ml。过去人们认为每天有几升胸腔积液在胸腔内循环。近年来研究证实，在正常情况下，每天可产生100～100～个胸水。

胸腔积液的主要原因

胸腔内淋巴引流障碍：壁层胸膜孔阻塞、纵隔淋巴结受压或淋巴栓塞，两者同时存在。

临床表现

结核性胸膜炎：多见于年轻人，常伴有结核中毒症状；肺癌转移：多为中年患者，其他症状不典型；感染性积液：常伴有胸痛和发热；渗出液：常伴有胸痛、发热；渗出性积液：心力衰竭的症状，低蛋白的表现

它也可以根据积液的性质和数量而变化。

胸腔积液的常规检查

包括胸腔积液外观、胸腔积液pH值、胸腔积液细胞

胸腔积液生化

蛋白质、脂质、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶 (ADA)

免疫学检查

在结核性和恶性胸腔积液中，T淋巴细胞增多；尤其是结核性胸膜炎，可高达90%，以T4(CD+4)为主；恶性胸腔积液中T细胞功能受到抑制，对自体肿瘤细胞的杀伤活性显着低于T4(CD+4))。外周血淋巴细胞升高，说明恶性胸腔积液患者胸膜腔局部免疫功能处于抑制状态。

肿瘤分子靶向治疗相关检查

胸腔积液游离DANA检测EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变；免疫组化ALK D5F3检测胸腔积液中的肿瘤细胞；比较基因组杂交（FISH）用于检测ALK/ROSI/C-MET融合突变。

胸膜活检

经皮胸膜活检有助于鉴别胸膜是否有肿瘤或肉芽肿性病变；待确诊结核病时，除病理检查外，活检标本仍可用于结核病培养；有脓胸或出血倾向的患者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜检查。

如果胸膜病变广泛，葡萄糖和酸性代谢物难以通过胸膜，葡萄糖含量可降低，提示肿瘤浸润广泛。

目前诊断的金标准是B超，B超检查胸腔积液的位置。但是，当 B 超不确定时，进行 CT 检查。

确诊后，应根据不同情况进行治疗。

少量胸水一般不需要抽取或仅用于诊断性穿刺；引液后，可缓解中毒症状，降低体温，有助于快速重新扩张受压的肺；可解除对肺、心、血管的压迫，改善呼吸，改善呼吸。防止纤维蛋白沉积和胸膜增厚，使肺功能不受损害；每周抽取大量胸腔积液2-3次，直至胸腔积液完全吸收。或插管持续引流。

糖皮质激素在结核性胸腔积液中的应用

可减少身体的过敏反应和炎症反应；改善中毒症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症；但也有一定的不良反应或导致结核病传播，所以应认真把握适应症。

积脓

指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，伴有外观浑浊，有脓样特征的胸腔积液；细菌是脓胸最常见的病原体；大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎无关。可以有效控制；少数脓胸可由结核杆菌或真菌、放线菌、诺卡氏菌引起。

恶性胸腔积液

渗出性胸膜炎是最常见的；在中老年人中，当恶性病变和恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）转移至胸膜和纵隔淋巴结时，应慎重考虑胸腔积液（尤其是血性胸腔积液）。引起胸腔积液。渗出性胸腔积液可由肿瘤累及胸膜，增加其表面通透性，或阻塞淋巴引流，或累及胸膜引起阻塞性肺炎。有时，由于胸导管阻塞而形成乳糜胸。

肺癌胸腔积液

全身化疗对部分小细胞肺癌引起的胸腔积液有一定疗效；纵隔淋巴结转移的患者可进行局部放疗；胸腔积液抽吸后，胸腔内注射多柔比星、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗肿瘤药物，包括硝基氨基甲酸酯、硝基卡巴松、博来霉素等，是常用的治疗方法，有助于杀死肿瘤细胞，减缓胸水的产生，并引起胸膜粘连。

二、恶性胸腔积液（MPE）诊治专家共识

恶性胸腔积液（MPE）几乎发生在所有晚期恶性肿瘤中。近日，我国《恶性胸腔积液诊治专家共识》公布。由史焕忠教授发起，经我国20多位著名专家多次修订。用了半年多的时间才把草稿定稿。该共识汇集了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的临床诊治具有指导意义。

诊断：病理学是金标准

判断MPE诊断的“金标准”仍是在胸腔积液中寻找恶性细胞，或观察胸膜活检组织中恶性肿瘤的病理变化。

临床表现

可作为诊断 MPE 的重要线索。大多数 MPE 患者有临床症状，但约 25% 可无症状，在体格检查或胸部 X 线检查时偶然发现。

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大多数 MPE 患者胸部 X 线可观察到中大量胸腔积液，一般为 500-，约 10% 的患者有大量胸腔积液，约 15% 的患者有胸腔积液。

诊断性胸腔穿刺术

胸腔穿刺术没有绝对禁忌症，但相对禁忌症包括胸腔积液过少

胸水细胞学检查是诊断 MPE 最简单的方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、碳水化合物抗原有助于MPE的诊断。多种标志物联合检测可提高诊断效率。

封闭式胸膜活检

MPE诊断的敏感性低于细胞学，诊断率为40%～75%。如果 CT 显示胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或 CT 引导下进行经皮闭合性胸膜活检。

内科胸腔镜

主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过医用胸腔镜喷洒滑石粉来治疗MPE。内科胸腔镜可以获得更大、更具代表性的病变组织，因此比封闭式胸膜活检更有利于胸膜恶性肿瘤的早期诊断、组织学分型和临床分期。

手术活检

有胸腔镜或开胸两种方法。外科胸腔镜活检通常需要全身麻醉和双腔气管插管。由于术中采用单侧肺通气，外科胸腔镜的视野比内科胸腔镜更广，可同时进行诊治。不能耐受单肺通气是手术胸腔镜活检的禁忌症，应考虑开胸。

支气管镜检查

当怀疑有肺内肿块、出血、肺功能不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液而无纵隔移位时，应进行支气管镜检查。

[解释]

并非所有恶性肿瘤患者的胸腔积液都是恶性的，可能存在瘤旁胸腔积液。这些患者的胸腔积液中没有恶性细胞，胸膜内也没有转移瘤。研究表明，5%的胸腔积液肺癌患者仍有手术机会。因此，对合并胸腔积液的恶性肿瘤进行诊断和鉴别诊断时，细胞学检查结果为阴性的胸腔积液患者应慎用。进行手术。

治疗：尽早考虑姑息治疗

一旦确诊 MPE，应尽快考虑姑息治疗。在制定治疗计划之前，对患者的症状、一般状况和预期生存时间进行全面评估。治疗的主要目标是缓解呼吸困难的症状。

临床观察

指对 MPE 本身不进行任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的 MPE 患者。对于有症状的 MPE 患者，需要咨询呼吸科专家来决定是否采用简单的观察。

治疗性胸腔穿刺术

胸腔穿刺术后1个月内MPE复发率较高，不建议预期寿命超过1个月者。反复治疗性胸腔穿刺可暂时缓解呼吸困难，避免部分预期生存时间短、体能差的患者住院，适用于体弱和终末期患者。

肋间引流和胸膜固定术

对于预期寿命很短的患者，一般不建议重复胸腔穿刺，可在肋间放置小口径引流管引流胸腔积液，缓解呼吸困难症状。如果肺部没有明显塌陷，应在肋间引流后进行胸膜固定术，以防止 MPE 复发。单纯肋间引流未行胸膜固定术的MPE复发率较高，应避免单纯肋间引流。

临床上进行肋间引流和胸膜固定术时应注意一些注意事项（图1).

门诊长期留置胸腔引流管

留置胸腔引流管是治疗复发性 MPE 的有效方法，特别是对于肺塌陷或希望缩短住院时间的患者。将导管与负压引流瓶定期连接引流，可促进肺复张和胸廓闭锁，大部分引流管可在短期留置后拔除。

纤维蛋白溶解剂胸腔内注射

对于多房型 MPE 且单纯引流无效的患者，建议胸腔内注射尿激酶、链激酶等纤溶药物，以减少胸膜粘连，改善 MPE 引流，缓解呼吸困难症状。

胸腔镜治疗

对于体质较好的患者，建议对疑似 MPE 进行胸腔镜检查，对确诊 MPE 的患者也建议进行胸腔积液引流和胸膜固定术。

其他

（1)全身治疗：某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移引起的MPE可能对化疗反应较好。如果没有禁忌症，可以考虑全身治疗，结合胸腔穿刺或胸腔穿刺术。内固定（2)手术治疗：由于目前循证医学证据不足，不推荐胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。（3)胸腔内）治疗：目前没有足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

[解释]

目前，几乎所有MPE的姑息性干预措施都存在不足，无法取得满意的效果，仅适用于部分患者。

治疗 MPE 的理想方法是快速缓解患者的症状，无需重复操作，效果持久。由于患者的预期生存时间只有几个月，因此应尽可能选择创伤小、不会引起明显不适、并发症少的治疗方法。此外，应考虑MPE的管理尽量不影响原发肿瘤的治疗，最好在门诊进行手术，可减轻患者及家属的负担。

三、恶性胸腔积液诊治现状及进展