肝癌的二线治疗中，是选择靶向治疗还是免疫治疗？

目前，全身治疗仍是晚期肝癌的首选。目前，在肝癌的一线治疗中，靶向药物仍仅限于索拉非尼和乐伐替尼，但肝癌的二线治疗近年来发展迅速，无论是靶向还是免疫。单克隆抗体和阿帕替尼被批准用于晚期肝癌的二线治疗。那么对于晚期肝癌的二线治疗，应该选择靶向治疗还是免疫治疗呢？因此，本研究旨在评估瑞戈非尼和纳武利尤单抗这两种二线治疗药物在索拉非尼治疗失败后晚期HCC患者中的疗效和安全性。

这是一项对索拉非尼失败后 90 名肝癌患者 (75.6%) 的回顾性研究。其中，乙型肝炎病毒（HBV）感染占51%，丙型肝炎病毒（HCV）感染占37.8%。此外，大多数患者为-Pugh A级。41.1%的患者有大血管浸润（MVI）肿瘤，55.5%有肝外扩散。 MVI HCC 患者中，VP4（肿瘤侵犯双侧门静脉和/或主要门静脉）占 45.9%，VP3（肿瘤侵犯左或右门静脉）占 54. 1%。在肝外转移的 HCC 患者中，前三个转移部位是肺（24.4%）、淋巴结（13.3%）和骨（11.）。 1%）。

研究结果显示，4.瑞戈非尼组3%的患者达到CR，2.1%的患者达到PR，25.5%的患者维持SD，68.1% 的患者发展为进行性疾病 (PD)。 ORR 为 6.4%，DCR 为 31.9%。瑞戈非尼治疗的中位持续时间为 5.9 个月。在纳武利尤单抗组的患者中，16% 达到 PR，28% 维持 SD，56% 达到 PD，ORR 为 16%，DCR 为 44%。纳武利尤单抗治疗的中位持续时间为 5.8 个月。

瑞格非尼组2例患者均达到CR，均为男性，均为HBV相关性HCC，继续使用瑞格非尼直至研究观察结束。 2例接受-序贯治疗的患者OS分别为16.4个月和28.7个月。

瑞戈非尼组的 OS 为 17.3 个月，纳武单抗组的 OS 为 21.9 个月（p = 0.966)。来自 或 组的 OS 似乎比 组长，但不显着（14 个月 vs 11 个月，p=0.763)。两组之间的 TTP 没有显着差异两组（2.瑞戈非尼组 6 个月，纳武单抗组 6 个月）3.0 个月，p = 0.786)。

在多变量分析中，疾病控制是总生存期的重要预测因子（HR：0.18,95%CI：0.07 0.46,p

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在安全性方面，瑞戈非尼组 68% 的患者经历了与治疗相关的不良事件 (TRAE)。与索拉非尼一样，最常见的相关不良事件是手食皮肤反应（HFSR）。发生率为23.8%。此外，6 名患者 (10.2%) 的 TRAE 超过 3 级，需要永久停用瑞戈非尼。在纳武利尤单抗组中，37.5% 的患者出现 TRAE，只有 2 (6.2%) 名患者出现严重 TRAE 大于 3 级，均为高胆红素血症。

在临床实践中，对于索拉非尼作为二线治疗失败的晚期 HCC 患者，纳武利尤单抗或瑞戈非尼具有最佳的生存获益。与瑞格非尼组相比，纳武利尤单抗组的发生率较低，肿瘤反应较好，但TTP和OS无显着差异。

晚期肝癌的二线治疗各有千秋，

谁是患者的首选？

之前的一项荟萃​​分析评估了卡博替尼、雷莫芦单抗、瑞戈非尼和派姆单抗二线治疗的疗效和安全性。该研究共纳入5项临床试验，涉及2571名患者，每项临床试验入组的患者人数从413至843人不等。所有5项试验均提供了完整的OS、PFS、ORR和AE数据，并附有详细研究和参与者的特征。

研究结果表明，从OS的角度来看，瑞戈非尼和卡博替尼是HCC患者更好的选择。在亚组分析中，与安慰剂相比，卡博替尼、瑞戈非尼和雷莫芦单抗显着延长了 AFP >/ml 患者的生存期。派姆单抗组AFP分级>/ml，因此派姆单抗对AFP>/ml患者的疗效尚不清楚。然而，当这些药物相互比较时，OS没有统计学意义。尽管雷莫芦单抗的 AE 发生率最低，但 4 种药物的 3 级或 4 级 AE 和因 AE 停药的发生率没有显着差异。

在2020年CSCO指南中，瑞戈非尼和派姆单抗仍然稳居肝癌二线治疗Ⅰ级专家推荐（1A级证据），卡博替尼Ⅱ级推荐从1B级证据变为1A级证据 证据，与雷莫芦单抗平等。除了上述研究中的三种药物，2020年CSCO指南中，阿帕替尼还被推荐为晚期肝癌二线治疗的I级专家（1A类证据）。 2020年，ASCO宣布阿帕替尼片用于晚期肝癌的二线治疗。一项针对肝细胞癌患者的 III 期临床研究结果显示，与安慰剂相比，阿帕替尼组显着延长 mOS（8.7 vs 6.8 个月）和 mPFS（4.@ >5 vs 1.9 个月）。

根据这项荟萃研究可以看出，与其他药物相比，瑞戈非尼已享受医保，阿帕替尼疗效极佳。这两种药物是国内患者较好的选择；而雷莫芦单抗的不良反应最少，对于一些体质不是很好的患者，可以考虑雷莫芦单抗！此外，除了靶向治疗外，联合治疗也是不错的选择。多种靶点免疫/化学免疫联合方案也被纳入2020年CSCO指南。患者可根据自身情况进行选择，获得最大的临床效益！

参考文献

Kuo Y-H, Yen Y-H, Chen Y-Y, Kee K-M, Hung C-H, Lu S-N, Hu T-H, Chen C-H and Wang J-H (2021) in With ... 11:

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