糖尿病医院肿瘤科刘主任（药品预约）申请高值药品即时结算办理流程

高值药品是指基本医疗保险中某些支付范围有限的贵重药品和辽宁省大病保险协商的药品。根据《关于做好全国医保药品登陆谈判工作的通知》（廖医保[2020]7号），即日起阜新市参保人员在定点医疗机构购买高值药品，现场直接报销。，患者只需支付医保自行报销的部分费用，省去了患者吃药报销“两地跑腿”的模式，真正让群众“少跑腿” ”，降低被保险人病后的经济成本。负担。

一、高值药品即时结算申请流程

先到阜新市医疗保障事务服务中心一楼大厅领取申请表，然后到阜新糖尿病医院北院一楼肿瘤科填写。

申请所需材料：

1、《阜新市重大疾病保险高额药物治疗申请表》；

2、门诊或住院病历（不同的诊断需要提供相应的诊断依据，包括病理报告、免疫组化报告、基因检测报告、骨髓穿刺报告、影像报告等）；

3、每位参保患者身份证、医保卡、门诊大病证明各一份；

4、投保患者近期免冠一英寸照片；

5、已申请异地安置的人员应提供安置表复印件。

二、相关说明

1、高值药品支付对象为阜新市参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险并取得特定疾病门诊重大疾病的参保人员。

2、参保患者通过门诊挂号即时结算，无最低缴费标准。该类药品目录是按个人一级缴费比例30%计算的。个人缴费后，城镇职工和城镇居民分别缴费70%。% 和 60%。

3、参保患者携带申请材料到我院北院由具有处方资格的医生审核，协助符合条件的患者填写《阜新市重大疾病保险高额药物治疗申请表》，并按要求填写评审意见。

三、详细预约咨询电话

糖尿病医院医疗保险部：

糖尿病医院肿瘤科刘主任（预约用药）

糖尿病医院秉承“名牌药与放心药零价差”的经营理念，不仅为患者提供安全放心的药品，还为慢性病防治提供各种“升级服务”。让每一位患者省钱省心，享受专业的用药指导和家庭服务，让科学消费、健康生活、安全用药深入每个人心。

管理高值药品58种。除了治疗恶性肿瘤的抗癌药外，还有针对眼底疾病、肺动脉高压、类风湿性关节炎的高价药。

附件：高价值药品清单

药品名称

剂型

医保缴费标准

限制使用范围

埃克替尼 ((. Beda)

口服正常释放剂型

1345元/60粒

EGFR基因突变受限的晚期非小细胞肺癌

达沙替尼

口服正常释放剂型

377.11元（50mg片） 188.3（20mg片）

对伊马替尼耐药或不耐受的慢性粒细胞白血病患者

吉非替尼（（易瑞沙。阿斯利康）

口服正常释放剂型

498/2280/450元

/60 粒胶囊

EGFR基因突变受限的晚期非小细胞肺癌

伊马替尼

口服正常释放剂型

790/2280/450元

/60 粒胶囊

仅限于诊断为慢性粒细胞白血病和费城染色体阳性的实验室证据的患者；诊断为急性淋巴细胞白血病和费城染色体阳性的实验室证据的儿科患者；难治性或复发性费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病成年患者；胃肠道间质瘤患者。

来那度胺

口服正常释放剂型

811.92元（10mg/片）

1030.68元（25mg/片）

仅限于之前接受过至少一种治疗且满足以下条件的成年多发性骨髓瘤患者：1、每2个疗程需提供有效治疗证据方可继续付费；2、按3级医院血液科或血液科专科医院的医生处方；

曲妥珠单抗（赫赛汀罗氏）

注射

7270.RMB 16 ((20ml)/瓶)

付款仅限于以下情况：1.HER2阳性转移性乳腺癌；2.HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，12个月内；3.HER2-阳性转移性胃癌患者。

贝伐单抗（阿维珠单抗）

注射

1934.26元（（4ml）/瓶）

限于晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞状非小细胞肺癌。

尼妥珠单抗

注射

1700元（10ml：50mg/瓶）

表皮生长因子受体（EGFR）阳性III/IV期鼻咽癌的治疗仅限于联合放疗。

利妥昔单抗（利妥昔单抗）

注射

2294.44元/10ml/瓶)

7866.26元/50ml/瓶)

具有有限复发或耐药性的滤泡性中央淋巴瘤（国际工作分类 B、C 和 D 的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤）、CD20 阳性 III-IV 期滤泡性非霍奇金淋巴瘤、CD20 阳性弥漫性大 B 细胞非霍奇金淋巴瘤-霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

厄洛替尼（特罗凯）

口服正常释放剂型

182.25元（/个）

133.62元（/个）

EGFR基因突变受限的晚期非小细胞肺癌

甲苯磺酸索拉非尼（多吉美）

口服正常释放剂型

190.62元（0.2g/个）

付款仅限于：1.无法手术的肾细胞癌。2.无法手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性分化型甲状腺癌。

阿帕替尼（艾坦、恒瑞）

口服正常释放剂型

131.60元（/个）

185.5元（/个）

197.49元（/个）

仅限过去接受至少 2 次全身化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者。

硼替佐米

注射

6116元（3.5mg/瓶）

仅限于多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每两个疗程需提供有效治疗证据，方可继续付费；2、医院血液科或血液科专科医院的三级医生处方；

重组人内皮抑素

注射

630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/片）

晚期非小细胞肺癌患者。

西达本胺片

药片

385元/片.5mg（9240/盒/24片）

曾接受过至少一次全身化疗的复发性或难治性外周 T 细胞淋巴瘤 (PTCL) 患者

阿比特龙

口服正常释放剂型

135.57元（/个）

转移性去势抵抗性前列腺癌，新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感前列腺癌。

依维莫司（瑞典美、百济神州）

口服正常释放剂型

143.65元（5mg/片）

84.44元（2.5mg/片）

付款仅限于：1.舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.患有不可切除、局部晚期或转移性、高分化（中度或高分化）晚期胰腺神经内分泌肿瘤的成人患者。3.患有不可切除、局部晚期或转移性、分化良好、晚期无功能的胃肠道或肺神经内分泌肿瘤的患者。4.结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤 (TSC-Aml) 成人患者不需要立即手术治疗。5.不能手术的结节性硬化症患者伴有室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

来那度胺

口服正常释放剂型

811.92元（10mg/片）

1030.68元（25mg/片）

仅限于之前接受过至少一种治疗且满足以下条件的成年多发性骨髓瘤患者：1、每2个疗程需提供有效治疗证据方可继续付费；2、按3级医院血液科或血液科专科医院的医生处方；

复方黄带片

药片

10.5元（0.27g/个）

新治疗的急性早幼粒细胞白血病

阿扎胞苷

注射

1055（个）

在成人患者中 1 国际预后评分系统 (IPSS) 中的中度风险 2 和高风险骨髓增生异常综合征 (MDS)；2 慢性粒单核细胞白血病 (CMML)；3 根据世界卫生组织 (WHO) 分类急性髓性白血病 (AML)，骨髓原始细胞占多系发育不良治疗的 20-30%。

西妥昔单抗（爱必妥）

注射

1295元（（20ml）/瓶）

转移性结直肠癌仅限于野生型 RAS 基因。

阿法替尼

口服正常释放剂型

200元（40mg/片）160.5元（30mg/片）

1 EGFR基因致敏突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，之前未接受过EGFR-TKI治疗。2 含铂化疗期间或之后疾病进展的鳞状组织学局部晚期或转移性非小细胞肺癌

阿西替尼

口服正常释放剂型

207元（50mg/片）60.4元（1mg/片）

先前使用酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的晚期肾细胞癌 (RCC) 成年患者

安罗替尼

口服正常释放剂型

487元（12mg胶囊） 423.6元（10mg胶囊） 357元（8mg胶囊）

仅限过去接受至少 2 分钟全身化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

奥希替尼（泰瑞沙）

口服正常释放剂型

510元（80mg片） 300元（40mg片）

仅限于患有局部晚期或转移性非小细胞肺癌的成年患者，这些患者之前在使用表皮生长因子受体 (EGFR) 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗期间或之后出现疾病进展，并且经检测显示 EGFR 突变呈阳性。

克唑替尼

口服正常释放剂型

260元（粮）219.2元（粮）

间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROSI 阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

尼罗替尼

口服正常释放剂型

94.7（粮）76元（粮）

新诊断的慢性期费城染色体阳性慢性粒细胞白血病 (Ph+CML) 或对先前治疗（包括伊马替尼）（Ph+CML）慢性期耐药或不耐受的费城染色体阳性慢性粒细胞白血病的治疗受限的成年患者或加速期成年患者。

培唑帕尼

口服正常释放剂型

272元（个） 160元（个）

晚期肾细胞癌患者的一线治疗和先前用细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

瑞戈非尼

口服正常释放剂型

196元（40mg片剂）

1 肝细胞癌二线治疗： 2 转移性结直肠癌三线治疗： 3 胃肠道间质瘤三线治疗。

色瑞替尼

口服正常释放剂型

198元（粮）

间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (ALK) 患者在克唑替尼治疗后出现进展或对克唑替尼不耐受。

舒尼替尼

口服正常释放剂型

448元（50mg胶囊） 359.4元（37.5mg胶囊） 263.5元（25mg胶囊） 155元（12.5mg胶囊）

1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）；2. 未能或不能耐受甲磺酸伊马替尼的胃肠道间质瘤（GIST）；3. 成人患者中不可切除的转移性高分化晚期胰腺神经内分泌瘤 (pNET)。

威罗非尼

口服正常释放剂型

112元（个）

治疗通过 CFDA 批准的测试确定的突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤。

依鲁替尼

口服正常释放剂型

189元（粮）

1 既往接受过至少一种治疗的套细胞淋巴瘤 (MCL) 患者的治疗： 2 慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL SLL) 患者的治疗。

伊佐佐美

口服正常释放剂型

4933元（4mg胶囊） 3957.9元（3mg胶囊） 3229.4元（2.3mg胶囊）

1 每2个疗程需提供有效治疗的证据方可继续付费；2、由三级医院或血液科医院血液科医师处方；3 当与来那度胺联合使用时，只有艾沙佐米或来那度胺会支付其中一种胺。

北门冬梅

口服正常释放剂型

2980元（5ml：/个） 1477.7（2ml：/个）

儿童急性淋巴细胞白血病的一线治疗。

奥曲肽

微球注射

7911元（30mg瓶） 5800元（20mg瓶）

胃肠胰内分泌肿瘤，肢端肥大症，按说明书用药。

培美曲塞

注射

局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤

康柏

注射

仅限于以下疾病：1.50岁以上的湿性老年性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力障碍；3.脉络膜新生血管（ CNV) ) 导致视力障碍。同时满足以下条件：1.需要三级综合医院或二级以上眼科专科医院眼科医师的处方；2.第一次处方时病眼的基线矫正视力0.05-0.5;3.预检后才能使用，并且第一次申请需要血管造影或OCT（全身情况不允许提供OCT血管造影的患者）证据；4. 每只眼睛的累计付款最多为9，第一年最多为5。合并了阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药物计数。

雷珠单抗

注射

仅限于以下疾病：1.50岁以上的湿性老年性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力障碍；3.脉络膜新生血管（ CNV)); 4.继发于视网膜静脉阻塞 (RVO) 的黄斑水肿导致的视力障碍。同时满足以下条件：1.需要三级综合医院或二级以上眼科专科医院眼科医师的处方；2.第一次处方时病眼的基线矫正视力0.05-0.5;3.预检后才能使用，并且第一次申请需要血管造影或OCT（全身情况不允许提供OCT血管造影的患者）证据；4.每只眼睛累计支付最高9次，第一年最高5次。合并了阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药物计数。

雷替曲塞

注射

对氟尿嘧啶限制药物不耐受的晚期结直肠癌患者。

帕妥珠单抗

注射

原位癌

支付仅限于以下情况，支付期限不超过12个月：1.HER2阳性局部晚期、炎症性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.HER2阳性高复发风险早期乳腺癌患者的辅助治疗。

信迪利单抗

注射

仅限于接受过至少二线全身化疗的复发性或难治性经典霍奇金淋巴瘤患者。

艾乐替尼

口服正常释放剂型

间变性淋巴瘤激酶 (AlK) 阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

呋喹替尼

口服正常释放剂型

三线治疗仅限于转移性结直肠癌患者。

吡罗替尼

口服正常释放剂型

表皮生长因子受体 2（HER2）-阳性复发性或转移性乳腺癌）患者的二线治疗。

鲁索替尼

口服正常释放剂型

限于原发性骨髓纤维化 (PMF)、继发于真性红细胞增多症 (PPV-MF) 或继发于原发性血小板增多症 (PET-MF) 的骨髓纤维化的中度或高风险患者。

奥拉帕利

口服正常释放剂型

铂敏感复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

奥马珠单抗

注射

仅限于吸入糖皮质激素和吸入长效β2-肾上腺素受体激动剂后症状不能得到有效控制的中重度持续性过敏性哮喘患者，需要IgE（免疫球蛋白E）介导的确证证据。

马格斯塔特

口服正常释放剂型

仅限 C 型尼曼-匹克病患者。

斯莱帕格

口服正常释放剂型

仅限于 WHO II-III 级肺动脉高压患者（WHO 第 1 组）。

波生坦

口服正常释放剂型

仅限于 3-12 岁患有特发性或先天性肺动脉高压的患者；/ 片剂仅限于 WHO II-IV 级肺动脉高压患者（WHO 第 1 组）。

莱奥西瓜

口服正常释放剂型

付款仅限于：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（）或无法手术，以及（WHO FC）II-III 患者；2.动脉性肺动脉高压 (PAH) 和 (WHO FC) 是 II-III 疾病患者的二线药物。

马西坦坦

口服正常释放剂型

仅限于 WHO II-III 级肺动脉高压患者（WHO 第 1 组）。

泊沙康唑

口服正常释放剂型

付款仅限于：1.移植（干细胞和实体器官移植）后以及患有严重粒细胞缺乏症的恶性肿瘤患者的侵袭性曲霉菌和念珠菌感染的预防。2.伊曲康唑或氟康唑难治的口咽念珠菌病。3.接合菌感染。

特立氟胺

口服正常释放剂型

它仅限于对常规治疗没有反应的多发性硬化症患者。

地塞米松

玻璃体内植入物

阿柏西普

眼内注射量

限于以下疾病：1.50岁以上的湿性老年性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）导致的视力障碍。同时满足以下条件：1.需要三级综合医院或二级以上眼科专科医院眼科医师的处方；2.第一次处方时病眼的基线矫正视力0.05-0.5;3.预检后才能使用，并且第一次申请需要血管造影或OCT（全身情况不允许提供OCT血管造影的患者）证据；4.每只眼睛累计支付最高9次，第一年最高5次。

地拉罗司

口服正常释放剂型