胃癌的男性发病率仅次于肺癌，死亡率居各种癌症之首病因

【概述】

流行病学

● 在全球范围内，胃癌的发病率在男性中仅次于肺癌，在女性中仅次于乳腺癌。尤其是亚洲，发病率逐年上升

胃癌死亡率居各类肿瘤第二位

●中国胃癌年发病率约45万，占全球43.9%；死亡率居所有癌症之首

原因

(一） 外部因素

1.环境因素：一般认为寒湿地区、泥炭土和石棉矿区的居民发病率高；有人认为，某些化学元素和微量元素的失衡与胃癌的发生有关

2.生活与饮食习惯：胃癌与多吃酸菜、咸鱼、咸肉、烟熏食物密切相关。相反，牛奶、新鲜蔬菜、水果、维生素C和冷藏食品可以降低患胃癌的风险。导致胃癌的致癌物可能是亚硝胺

3.HP 感染

慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠化生→不典型增生→胃癌，HP在该模型中起主导作用

(二） 内部因素

癌前病变：息肉、胃溃疡等。

●霉菌毒素

1.遗传

2.萎缩性胃炎

3.肠化生不典型增生

4.胃溃疡：5-10% 癌变率

5.胃息肉

6.残胃：癌变率1-10%

7.生病了

...

【诊断】

(一）临床表现

1.上腹部不适和疼痛

上腹不适是最早和最常见的症状之一

●肿瘤侵犯胃壁神经时，会出现不规则的上腹痛

2.恶心、呕吐

●餐后早期饱胀感和轻度恶心

存在胃肠道阻塞时持续呕吐

3.出血、黑便

4.疲劳、减肥

●是晚期胃癌的常见症状

5.胃癌转移引起的症状

●腹水、锁骨上淋巴结肿大；盆腔转移引起的腹胀、腹痛、排便困难

(二）检查

1.胃镜：最重要的确诊手段；早期胃癌的检测

2.CT和MRI检查：显示胃壁浸润程度，肿瘤浸润邻近组织的程度，淋巴结转移，有无腹盆腔转移，肺转移

3.PET-CT检查：肿瘤病灶中18F-FDG摄取常增加，可用于鉴别良恶性病灶，有助于排除远处转移

4.肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA50等供参考

5.病理诊断

●包括活检标本、肿瘤局部切除标本（EMR/ESD）、根治手术标本

●HER2检测

» 所有经胃腺癌病理诊断确诊的病例都需要进行 HER2 检测；对于首次复发/转移HER2阴性胃癌患者，应考虑重新检测HER2

» 注重检测过程，多点采集材料，及时修复，提高HER2阳性检出率

(三）类型

早期胃癌

晚期胃癌

(四）暂存

第8版TNM分期的变化主要包括四个部分：胃食管结合部癌的归属；解剖分区的微小变化；新增临床分期 (cTNM) 和新辅助化疗后的分期 ( )；调整病理分期（pTNM）。

【对待】

治疗原则

●以多学科合作为重点的综合治疗，确定治疗方案的依据是病理诊断、临床分期和分子病理分型

●无淋巴结转移的早期胃癌：内镜治疗或手术治疗

●早期胃癌淋巴结转移/局部晚期胃癌：以手术为主的综合治疗

局部晚期胃癌根治术：根据术后病理及分期确定辅助治疗（辅助化疗、辅助放化疗）

●转移性胃癌：以化疗为主的综合治疗

非转移性胃癌的治疗

1.内镜黏膜切除术 (EMR) 和内镜黏膜下切除术 (ESD)

●对于一些早期胃癌，EMR和ESD可以作为手术的替代方法

2.胃切除术

EMR 或 ESD 治疗适用于早期胃癌。若病理证实分化差，有血管侵犯、淋巴结转移或侵犯胃壁黏膜下层深层肌层，则为切除不完全，应考虑进一步胃切除及外周淋巴结清扫。.

●标准根治术

适应症为T2~3、N0~2，IB、II期和部分III期病例进行标准根治性切除，即切除2/3以上的胃，D2清创。取得较好或较好的疗效。

●扩大根治性乳房切除术

对于T4、N0～2、Ⅲ期和部分Ⅳ期（既往IVA期）病例，应在D2及以上进行脏器联合切除清创。

●去除方法

»远端胃癌：首选胃大部切除术

» 近端胃癌：近端胃切除术和全胃切除术

3.新辅助化疗

●对于局部晚期胃癌患者，通过术前新辅助化疗达到根治性切除的目的

●选择化疗药物的第一原则是高效、低毒的联合化疗方案，避免单一药物选择

●推荐节目包括：

1.ECF方案：表柔比星联合顺铂和氟尿嘧啶。研究表明，ECF方案的围手术期化疗显着改善可切除胃癌和低位食管腺癌患者的PFS和OS

2.PF方案：顺铂联合氟尿嘧啶

3.DCF方案：多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶

4.EOX方案：表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨

5.方案：奥沙利铂联合卡培他滨

6.方案：奥沙利铂、醛氢叶酸、氟尿嘧啶

...

4.术后辅助治疗

早期胃癌

早期胃癌患者即使不接受辅助化疗，术后5年生存率可达90%-95%，不推荐术后辅助化疗

●对于具有以下危险因素的早期胃癌患者，应进行术后辅助化疗。推荐方案为奥沙利铂或顺铂联合卡培他滨，或S-1单药

“年龄

» 多个癌灶；

»肿瘤病灶直径>5cm；

»病理类型恶性程度高；

»淋巴管、血管、神经侵犯

病理残留（R1）和肉眼残留（R2）：氟尿嘧啶或紫杉烷类同步放化疗）

局部晚期胃癌

晚期胃癌术后辅助化疗适应症：T2及以上和/或N+的患者接受R0切除+D2手术且未接受术前治疗

●对于分化差、淋巴、血管、神经受侵等高危因素，以及年龄小于50岁的患者，术后辅助放化疗也可延长生存期。

氟尿嘧啶、顺铂和紫杉烷是腹腔化疗的常用选择

1.ECF方案：第二代方案，最终的基本方案

2.项目

1.项目

2.赛吉欧（S1）单药）

...

●对于R0切除失败（非远处转移）的患者，建议术后放化疗或MDT，讨论综合治疗方案

晚期转移性胃癌的治疗

1.概览

●晚期胃癌化疗的目的是缓解症状，延长生存期。多项对照研究和荟萃分析的证据表明，全身化疗优于支持治疗。

●含第三代铂类的新药、口服氟尿嘧啶衍生物、紫杉类等新药是晚期胃癌一线化疗的主流

治疗胃癌的常用药物

2.化疗

(1）DCF 方案

●可延长晚期胃癌的生存时间

●可用于未接受过化疗的晚期胃癌患者

(2）EOX 方案

(3）ECF 方案

●有效率50%-60%左右，副作用少，患者容易接受

(4）或方案

(5）XP方案：顺铂联合卡培他滨

●卡培他滨可缩短住院时间，简化方案，应成为晚期胃癌治疗的新选择。

（6）SP 方案： 联合顺铂

(7）以上化疗方案联合曲妥珠单抗

●HER2阳性患者

3.靶向治疗

(1）抗HER-2疗法

- 曲妥珠单抗 ()：针对 HER2 的单克隆抗体

●ToGA研究证实其联合化疗可使晚期胃癌患者的生存期延长至1年。

曲妥珠单抗联合化疗时HER2阳性晚期胃癌的现行标准一线治疗

曲妥珠单抗可用于 HER2 阳性患者的一线进展后治疗

-TDM1：曲妥珠单抗与化疗药物美坦新衍生物共轭开发的新型靶向药物

●目前不推荐用于晚期胃癌的治疗

- 拉帕替尼 ()：靶向 HER-2 和 EGFR 的小分子酪氨酸激酶抑制剂

●目前不推荐用于晚期胃癌的治疗

(2）抗EGFR单克隆抗体

- 西妥昔单抗：人鼠嵌合单克隆抗体

西妥昔单抗联合方案治疗晚期胃癌和胃食管结合部癌有效

●西妥昔单抗联合化疗一线治疗胃癌前景看好

- 帕尼单抗：完全人源化 IgG2 单克隆抗体

(3）抗血管内皮生长因子治疗

- 贝伐单抗（）：重组人源化抗 VEGF 单克隆抗体

在铂/氟尿嘧啶化疗的基础上，贝伐单抗联合治疗可显着降低晚期胃癌的疾病进展风险

- 雷莫芦单抗 ()：VEGF 受体 2 (-2） 拮抗剂

●研究首次证实雷莫芦单抗在胃癌二线治疗中的疗效

研究进一步证实雷莫芦单抗联合紫杉醇作为二线治疗优于单药化疗

雷莫芦单抗可显着延长晚期胃癌患者的生存期

-阿帕替尼（）：口服小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其靶点包括-2、RET、c-kit、c-src

阿帕替尼可延长晚期胃癌患者三线及以上治疗后的OS，可显着延长晚期胃癌患者的生存期

- ()：一种口服多靶点小分子蛋白激酶抑制剂

●研究表明，瑞格非尼单药用于晚期胃癌患者二线或三线治疗较安慰剂显着延长PFS，不良反应耐受性良好

(4）抗mTOR治疗

-依维莫司()：口服m-TOR丝氨酸-苏氨酸激酶抑制剂，主要调节PI3K/Akt/mTOR信号通路

(5）抗MET治疗

- ()：重组人源化单价单克隆抗体，通过阻止HGF与MET结合而发挥抗肿瘤作用。