为什么要参加城乡居民基本医疗保险？怎么办？（一）

一、如何参加保险？

一、为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

（1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫的重要举措。只有参加基本医疗保险，才能按照基本医疗保险报销住院医疗费用。 ，大病保险和医疗救助政策，看病负担可以大大减轻。

（2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一。大部分保险资金由国家补贴，个人缴费不到三分之一。比如2022年，个人缴费320元，国家补贴至少580元，只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的优惠政策。

2、城乡居民基本医疗保险的覆盖范围是多少？

（1）城乡非就业居民（包括中小学生、学龄前儿童）；

（2）全日制普通高等学校、职业高中、中专、技校学生；

（3）在本市取得居住证但未在家乡参保的居民；

（4）农民工、灵活就业人员依法参加职工医疗保险有困难；

（5）国家、省、市规定的其他人员。

3、城乡居民如何参加基本医疗保险？

（1）城乡居民先到户籍所在地（居住证签发地）的乡镇人民政府或者社区，凭身份证（户口本）或者户口簿到户口所在地乡镇人民政府或者社区办理户口登记。保险，然后到税务部门委托的催收机构（农行）银行、农村信用社等）网点也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

（2）异地参保人员，按照“参保地点、缴费地点”的原则，在居住地登记缴费。

4、城乡居民参保后何时享受基本医疗保险待遇？

原则上应在上一年度下年度医疗保险费收缴期间缴纳。缴费后，可按规定报销当年1月1日至次年12月31日发生的医疗费用。

5. 新生儿如何投保？

对于当年出生的新生儿，监护人应当自出生之日起90日内进行登记并缴纳保险费。参加保险并缴纳保费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日发生的医疗费用可按规定报销。

6、农村低收入人群在保险缴费方面享受哪些补贴政策？

（1）为极度困难的人（孤儿）提供全额补贴；

（2）低保人员给予定额补贴。其中，农村一、二等低保补贴标准为220元，三、四等-班级低保补贴标准为160元；

（3）乡村振兴部门认定的贫困人口在过渡期内实行定额补助政策，补助标准为160元；

（4）符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人员），在过渡期内享受一定期限的固定补贴政策， 2021年补贴标准为100元；

（5）2021年对已脱贫人员继续给予定额补助，补助标准为100元，2022年至2025年逐年降低。

具有多重身份的资助对象将按照“高于低于”的原则资助。未参保不缴费的个人不享受补贴政策。

二、你对生病有什么看法？

7. 我在任何一家医院看病都可以获得报销吗？

不。报销只能到各地医保定点医疗机构报销。各级定点医疗机构可​​通过地方医保办服务大厅、地方医保局网站、微信公众号查询。

八、城乡参保居民如何就医？

（1）城乡居民参保人员应根据病情到当地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

（2）因病情需要转诊到上级医院就诊的，应当按照卫生部门分级诊疗规定办理转诊手续。医院，报销率越低。

（3）如果不办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医，报销比例会降低。

9、如何按政策异地就医？

（1）因长期异地居住、工作、创业、上学等原因需要在县外或外省住院的城乡居民转诊等，应到投保地区县区医保局申请异地就医。出院后，可直接用社保卡结算，只需支付自费部分。

（2）未备案自行异地就医的，不享受异地就医直接落户政策。

10、异地药店和医院门诊可以刷卡直接付款吗？

目前，由于全省医保门诊结算信息系统尚未实现全省与全国的互联互通，在异地药房和医院门诊无法实现信用卡直接结算。

三、多少钱？

11、农村低收入人群住院可以享受哪些医保优惠政策？

（1）基本医疗保险实行公平普惠；

（2）特困人员（孤儿）、低保人员、返贫致贫人员大病保险优惠保障政策实施：在住院、门诊慢性病特殊医疗费用后疾病按基本医疗保险政策报销，政策范围对个人自付2500元以上的医疗费用部分，大病保险按65%-85%的比例重新报销。与普通居民相比，门槛降低50%，分报销比例提高5个百分点。

（3）在基本医疗保险和大病保险报销范围内的政策范围内，对特困人员和孤儿（包括事实上的孤儿）给予医疗救助；低保、城镇低保补助75%；三、乡村振兴部门认定的贫困人口四类低保、城镇低保、医疗救助比例为70%；合格监测对象（易返贫、脱贫）医疗救助比例为60%。

对在参保地定点医疗机构就医或经规范转诊在省内就医的医疗救助对象，三联制后在保单范围内自行支付的医疗费用超过6000元的，他们还可以享受辅助援助。比例为30%，二次救助不计入年度救助限额。

12、农村贫困人口可享受重大疾病医疗救助的30种疾病有哪些？

儿童先天性心脏病、儿童白血病、胃癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤, 骨和肉 肿瘤, 血友病, 地中海贫血, 唇腭裂, 尿道下裂, 耐多药肺结核, 中风, 慢性阻塞性肺气肿, 艾滋病机会性感染, 膀胱癌, 卵巢癌, 肾癌, 严重精神疾病, 风湿病 性心脏病.

13. 保单范围内的医疗费用有哪些？

在《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》三类费用中，以下三类费用属于政策范围内的医疗费用，基本医疗保险按政策标准报销。其他医疗费用不予报销。

（1）“A 类目录”的费用；

（2）“B 类目录”费用的 80%；

（3）部分药品、医疗物资、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关支付标准。

14、医保报销政策不能使用的情况有哪些？

（1）非指定医疗机构和非指定零售药店购买药品；

（2） 自杀和自残（精神疾病除外）；

（3）因打架、酗酒、吸毒等造成的伤害或疾病；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明明是对方责任；

(5）出国就医；

（6）各类预防、保健、美容、健美、医学鉴定、不孕（孕）、性功能障碍等；

（7）其他按照相关规定不予赔偿的情况。

四、报销怎么样？

15、如何享受“一站式”即时结算？

参保城乡居民在定点医疗机构住院的医疗费用。在以下情况下，“一站式”医疗保险、大病保险、医疗救助将立即结算，患者出院时只需支付自费部分。

（1）投保地区县内定点医疗机构住院治疗；

（2）已办理转介备案手续，持社保卡在省内就医、住院者。

16、城乡居民普通门诊报销政策是什么？

A：参保居民普通门诊个人每年最高缴费限额为每人每年80元，报销率为70%。原个人账户余额分摊至2020年至2025年门诊最高支付限额。

五、慢性病门诊有哪些补贴？

17、门诊慢性病保险的承保范围和对象是什么？

门诊慢性病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、无需住院、由医保统筹基金支付的疾病。适用于我市参加职工医疗保险和居民医疗保险的人员。

18. 慢性病的种类和门诊收费标准是什么？

2021年，职工医疗保险和居民医疗保险门诊慢性病和特殊疾病实行统一规定。统一门诊慢性病及特殊疾病及年度最高给付限额见附表《张掖市基本医疗保险门诊慢性及特殊疾病及最高给付限额》。

19、门诊慢性病如何报销？

门诊慢性病和特殊病无门槛。在相应疾病的年度最高赔付限额内，职工医保和居民医保统筹基金分别报销保单范围内费用的80%和70%。参保职工和居民先分别承担费用的10%和20%，再报销。城乡居民大病保险和医疗救助报销政策按照现行规定执行。参保员工的自费可以从个人账户中支付。

已享受慢病门诊治疗的参保人，因相应门诊慢病和特病住院治疗，住院期间不享受慢病门诊治疗，可恢复享受慢病门诊治疗。以及出院后的特殊疾病治疗。

20. 一个参保人可以申报多少种门诊慢性病和特殊病？

被保险人患有两种或两种以上慢性病和特殊病的门诊，最多申报两种疾病（主要疾病和一种附加疾病），年度赔付限额以两种疾病中最高赔付限额为准. 疾病和附加疾病的年度最高支付限额是累积计算的。

21。门诊如何识别慢性病？

门诊慢性病分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。第一类疾病由二级及以上慢性病、特殊病门诊定点医疗机构受理、预检、鉴定，报医疗保险经办机构备案。二、三类疾病由定点门诊慢性病、特殊病医疗机构受理，经初步审查后，由医保经办机构按规定程序组织鉴定，也可委托医保经办机构进行鉴定。

二十二。门诊慢性病如何申报？

门诊慢性病I类申报可随时办理。申请人需提交患者完整住院病历复印件（需加盖医院病历专用章）、患者近两年本人定点医疗机构的社保卡或身份证复印件经定点慢性病、特殊病医疗机构认可。慢性特殊病定点门诊医疗机构应当按照《张掖市基本医保门诊慢性特殊病认定标准》进行审核认定，并将相关资料报送医保经办机构备案。 ，发出“

门诊慢性特殊病Ⅱ、Ⅲ类疾病每年认定一次，原则上每年8-10月开始申报。申报第二类疾病的，参保人应持社保卡或身份证复印件（必须加盖医院病历）。特殊密封件）；申请第三类疾病的，可提交医疗保险经办机构指定的定点医疗机构出具的门诊诊断证明、检验检验报告和医保医师（含检验检验医师），并填写“

二十三。脱贫人员门诊如何识别慢性病和特殊病？

对符合认定标准的脱贫人员，医疗保险经办机构应当组织门诊慢病、特殊病定点医疗机构积极调查，随时报告，随时认定，确保所有应得到认可，没有一个人被遗漏。

二十四。门诊安置退休、长期异地居留、异地常驻人员等慢性病、特殊病如何管理？

异地退休人员、异地长期居民、异地常驻工作人员，应选择居住地定点医疗机构作为门诊慢性病和特殊病诊治的定点医院。门诊费用专单及相应的机印处方（或清单）由参保地医疗保险经办机构或者指定的定点医疗机构审核报销；确认因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成报销审核，不计入次年补贴额度。

25、参保苯丙酮尿症门诊慢性病患者如何报销？

门诊确诊为苯丙酮尿症的慢性病和特殊病患者，按照规定报销检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物治疗疾病，同时按照省医保规定报销。局，取消18岁以下的医疗保险。限额。

26、转诊、转诊定点医疗机构复诊、复诊收费如何，慢性病门诊如何规范？

由定点医疗机构转诊、转诊享受第一类疾病治疗、第三类疾病残疾儿童康复治疗、儿童自闭症参保人员，转诊时复查复查费用转入定点医疗机构纳入报销范围。其他疾病不报销统筹区域以外的医疗费用。

27、哪些门诊慢性病和特殊病需要复查？

医疗保险经办机构建立门诊慢性病和特殊病年度审查机制。经审查，不再符合慢性病、特殊病门诊准入条件或者拒绝参加审查的，取消其慢性病、特殊病门诊待遇。以下9种门诊慢性病需要复查：中风（每3年复查一次）、血小板减少性紫癜（每2年复查一次）、病毒性肝炎（乙肝每4年复查一次，丙肝每1年复查一次）、甲状腺功能障碍(每5年复查一次)、椎间盘突出症(每2年复查一次)、癫痫(每2年复查一次)、女性盆腔炎(每1年复查一次)、布鲁氏菌病(每1年复查一次)、肺结核(每1年复查一次) .

28、高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

“两病”患者无需申报，医保部门将不符合门诊标准的“两病”患者直接纳入卫生部门管理的《甘肃省慢性特殊病管理系统》慢性病和特殊病。适用范围，享受“两病”保障待遇。高血压药物年报销额度为320元，糖尿病药物年报销限额为640元，高血压糖尿病合并用药年报销限额为960元。

六、2019年国家药品目录谈判药品如何分类管理？

29、目前国家谈判的药品有118种，其中按“B类”管理的有60种，包括哪些？

利拉鲁肽、重组人尿激酶原、重组人凝血因子VIIa、重组人脑利钠肽、艾力沙坦酯、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、喹硫平、帕罗西汀、塞维普汀拉姆、碳酸镧、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡甲胺注射液、复方黄带片、注射用黄芪多糖、参益胶囊、艾拉唑、甘草酸单铵盐半胱氨酸氯化钠、谷氨酸精氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利西拉来、达格列净、恩格列净、卡格列净、重组人组织纤溶酶原激酶衍生物质、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、各种油脂乳剂（C6～24）、复合氨基酸（18AA-Ⅴ-SF）、沙库巴曲缬沙坦、来氟沙星、贝达喹啉、地拉马尼、艾拉酚替诺福韦、重组细胞因子基因衍生蛋白、利多卡因、乌瑞克林、乌美地溴铵、茚达格罗溴铵、他氟前列素、钆特利、芪黄通米软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清肝颗粒、麻芩消咳颗粒、射玛口服液、神武益肾片剂、芪黄颗粒、注射用益气复脉（冻干）、八味芪龙颗粒、督止丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪肈通络胶囊、西红总花苷片、注射用丹酚酸、血必净注射液、食道扁平散。金花清肝颗粒、麻芩消咳颗粒、射玛口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉（冻干）、八味芪龙颗粒、督止丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红总花苷片、丹酚酸注射用酸、血必净注射液、食道平散。金花清肝颗粒、麻芩消咳颗粒、射玛口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉（冻干）、八味芪龙颗粒、督止丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红总花苷片、丹酚酸注射用酸、血必净注射液、食道平散。

30.“三项规定”管理的药品有54种，包括哪些？

曲妥珠单抗、贝伐单抗、尼妥珠单抗、厄洛替尼、索拉非尼、阿帕替尼、重组人内皮抑素、西达本胺、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿西替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、尼罗替尼、帕唑帕尼、瑞戈非尼、色瑞替尼、舒尼替尼、威罗非尼、 , , , , , , , , , , , , , , 单克隆抗体, , , , , , , 特立氟胺、阿达木单抗、英夫利昔单抗、奥马珠单抗、地塞米松、阿柏西普、地拉罗司、。

31、参保患者如何享受国家协议药品门诊报销政策？

（1）参保患者在门诊使用协商药，实行“预审备案”，即指定医疗机构经指定责任医师审定后，协商药可在到定点医疗机构或定点零售药店，持相关单据和手续到投保地区县、区医保局，按当地政策办理报销手续。

（2）如果当地定点医疗机构协商的药品种类不齐全，可按规定向省内任一定点药业机构采购协商的药品进行协商。

（3）省内协商药品定点医疗机构名单见甘肃省医疗保障局网站“问答”栏目。

七、医保电子证明怎么用？

32. 什么是电子医疗证明？

医保电子证书是参保居民进行医保结算的电子身份证明。开通后，参保人无需携带实体卡，即可通过扫码或“刷脸”的方式就医买药。

33、如何激活医保电子凭证？

方法一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定的操作进行开通；

方式二：下载安装“全民医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

八、骗取医保基金有哪些行为？发现后怎么办？

34、骗取医保基金的行为有哪些？

（1）定点医疗机构及其工作人员诈骗、保险诈骗：

①虚构医疗服务，伪造医疗单证，骗取医疗保障基金；

②向被保险人提供虚假发票；

③将个人应承担的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围；

④ 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

⑤ 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；

⑥ 挂床住院者；

⑦ 调换药品、耗材、物品、诊疗用品等，骗取医疗保障基金；

⑧ 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈行为。

（2）指定零售药店及其员工的欺诈行为：

①盗用医疗保险身份证明，为被保险人套取现金或购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品；

（二）骗取参保人员医疗保障基金支出换取药品、耗材、物品等；

③为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

④ 为被保险人虚开或提供虚假发票；

⑤ 指定零售药店及其工作人员的其他欺诈行为。

（3）参保人员的欺诈行为：

① 伪造医疗服务账单，骗取医疗保障基金；

② 将自己的医疗保险凭证转让给他人就医或持他人医疗保险凭证假名就医；

③非法使用医疗安全身份证件，非法获取药品、耗材等，倒卖非法牟利的；

④ 其他涉及参保人员的欺诈行为。

（4）涉及医保代理人员诈骗行为：

① 不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续；

② 违规缴纳医疗保险费；

③ 其他涉及代理机构工作人员的欺诈性保险诈骗。

35. 发现欺诈性保险诈骗怎么办？

（1）如发现欺诈性保险诈骗，可通过举报电话、网站、微信等渠道向各级医疗保障部门举报；

（2）举报属实可给予奖励，奖励金额根据举报类别、涉案金额等因素确定，最高10万元。