一种就是：肺腺癌中期术后

首先我解释一下，作为一个接近这个行业的人，我大概能猜到是什么情况。当然，真相和细节可能永远不会被公布。从目前可获得的信息来看，我更喜欢其中一位顶级受访者的回答。

阿斯利康拥有大量的原研药。我熟悉的靶向药物之一是奥希替尼（肺腺癌EGFR突变靶点），已纳入医保两年。纳入医保后，价格从5万多一箱（一个月）降到（一箱），现在5600多一箱。药品大幅降价，主要是纳入医保后用量巨大。

在这种情况下，我认为也有两种可能。一种是恶意进行医保诈骗，目的是为了卖药，但从各个方面来说，几乎是不可能的。

那么第二种情况是什么？

该药纳入医保后，对使用条件的规定极为严格，导致很多恶性肿瘤患者携带相关突变基因，无法通过医保报销。逼着他们想办法篡改变异数据，让用药可以得到医保报销。

我为什么会得出这个结论，因为我家有个肺癌患者，我妈在肺腺癌中期后失去了19外显子，如果用第一代药物治疗，平均耐药时间是9个月，耐药后使用奥希替尼的几率小于25%。直接使用奥希替尼作为一线药物，根据目前的临床数据，可以有效降低83%的复发转移概率。但是根据我妈妈的情况，是不能通过医保报销的。下图为我们当地医保部门对奥希替尼的报销条件

即必须满足以上所有条件。只有这样，患者才能允许医疗保险报销奥希替尼。这意味着大量患者被排除在医保报销范围之外。在许多EGFR突变中期的患者中，奥希替尼实际上被更早地使用，从而导致更好的预后和治愈概率。但是，只有晚期、转移性复发、一代耐药、特定突变等情况（几乎处于死亡状态）的患者才有机会使用奥希替尼。

那么结论就是

1.医保基金其实并没有那么好的支付能力。已经不堪重负了。

2.患者不得不想方设法篡改基因检测数据，以挽救生命并通过医疗保险获得报销。

3.抗癌药价格昂贵，医保纳入后设置了很多壁垒。也导致普惠药质量急剧下降（如大量进口慢病药退出医保），国产替代药质量堪忧。

一觉醒来，突然多了很多赞，我再深入一点。此次阿斯利康涉嫌“骗保”的信息，很可能就是奥希替尼。奥希替尼这个药我太熟悉了，刚在医院给妈妈开了三盒。 （因为我妈有商业保险，所以我没有用社保报销，毕竟我妈没有报销条件）

奥希替尼作为肺腺癌EGFR突变的第三代靶向药物。可以说毫不夸张。特别是对肺腺癌引起的脑转移有很好的控制和抑制作用。但是，如果肺腺癌涉及EGFR突变，则需要靶向药物。那么在临床指南中，最好直接使用奥希替尼。这将复发和转移的概率降低了至少 80%。

根据医保政策，如果肺腺癌不符合我图片的以上所有要求，是绝对不可能纳入医保报销范围的。而这起医保“诈骗”案中的T790突变又是怎样的突变？该突变是第一代药物耐药后产生的新突变。然而，只有不到 25% 的人群在对第一代靶向药物产生耐药后出现 T790 突变。也就是说，一旦医保开了药，从第一代药到耐药，再用第三代药奥希替尼，整个肺腺癌人群中只有少数人可以获得奥希替尼。报销。大多数患者无法通过医疗保险获得报销。

那么在第一代耐药后，没有T790突变的人群使用奥希替尼是否无效？答案不一定。有些病人其实还是有效果的。

所以从整个案例来看，我的猜测是。

肺癌患者第一代耐药后，无T790突变，患者希望能报销奥希替尼。篡改基因检测结果。从 报销奥希替尼。

目前尚不清楚阿斯利康的员工在此过程中扮演了什么角色，可能是煽动或煽动。肯定也涉及经济利益。但总的来说，它违反了健康保险政策。

人性、生活、规则、利益相互交织，互惠互利，但在疾病面前真的是“人人平等”吗？对于一个群体来说，大多数人的利益很重要，而对于一个人来说，生命只有一个。如何生存才是最重要的。国家的集体利益和个人的生命权。两者兼而有之往往很困难。作为一个家庭，拯救家人的生命很重要，作为医疗保险，保护大多数人的救命钱也很重要。

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我没想到这会引起如此高度的关注。让我们谈谈事件背后的更深层次的问题。

从全球的角度来看。医疗资源一直是稀缺资源。不能排除任何国家或地区。全球每年的医疗费用通胀率约为9%-10%。 （大概意思是今年感冒100元，明年涨到110元。）

我国拥有最便捷、最高效、最便宜的医疗环境，这一切都是基于我们特殊的公立医院体系和一线临床医务人员的大量“使用”。人们之所以不觉得看病很困难，主要是因为他们。但在这个制度下，只要家里有不治之症或重大疾病的病人，都想被列为知名专家。在第一难求的医院里，你可以感受到可怕的人群。

而且我们都应该知道一个逻辑：医疗费用不能消除，只能转移。只是这笔钱应该由医保基金、患者或其他渠道支付。

大量抗癌新药、昂贵药、孤儿药（如进行性肌萎缩）的价格从几千元到上千万元不等。随着信息变得越来越透明。医药集团和新闻媒体广泛宣传。人民群众对医疗条件的需求与国民医保的负担能力完全不相容。

而且我们的国家是一个大政府。万一出了事，老百姓肯定想加入医保，赶紧报销。大多数人都没有想到，医疗保险的池子这么大。里面有这么多钱。医保覆盖了这么多昂贵的药品，需要买单的是每个人。而作为经理人是不会把这些话说出来的。因此，我们经常听到一些昂贵的药品被纳入医保报销范围。灵魂讨价还价，眼泪和炒作。然后我觉得健康保险是万能的。没有人想过这些事情是否牺牲了沉默的大多数人的利益。糖尿病、高血压、慢性病患者。他们的权利是否受到侵犯。

医疗保险有钱吗？有多少钱？我相信数据不会说谎。以下数据均来自国家医疗保障局。

首先我们来看看员工医疗保险部分

2012-2020年职工医保参保人结构

这张图的有趣之处在于，从工作与退休的比例来看，随着人口老龄化程度的加深，新增人口持续下降。那么，支付员工医疗保险的人必然会越来越少。而使用员工健康保险的人数将不可避免地增加。参保人口老龄化必然带来医疗资源需求的增加。

2018年职工医保基金收入1亿元，比上年增长10.3%；基金支出1亿元，比上年增长13.1%。

2019年起实行药品集中采购和医保收费管理

2019年职工医疗保险基金（含生育保险）收入1亿元，比上年增长10.7%；基金（含生育保险）支出1亿元，比上年增长10.>4%。

2020年，职工医疗保险基金（含生育保险）收入1亿元，比上年减少0.7%[2]。基金（含生育保险）支出1亿元，比上年增长1.6%。

从数据上看，2020年，职工医保基金收入进入拐点，开始负增长。并大力控制医保费用。支出似乎也没有过度增加。但数据都指向一个问题。医保基金的情况其实不太好。目前余额还有很多，但如果按照2018年的使用情况，可能很快就会进入支出大于收入的状态。

从以上数据和情况，我们可以引出另一个话题——医保成本控制，药品集中采购。

说到医保成本控制，其实最懂的还是一线临床医生。那么为什么这群人中的绝大多数人都沉默了，或者说出来之后实际上是没用的呢？首先，这次医保改革确实切断了很多中间利益链，包括医生这部分。即使医生说出来，也许公众会觉得他们是在维护自己的利益。但大家要清楚，吃肉的人永远是少数。大多数一线医生不喝太多汤。

其次，作为临床医务工作者。在别人的控制下，他们的工作都掌握在医保局的手中。整个内容都在禁言令下，绝不允许向患者提及。于是，这群医生成为了医患之间深刻矛盾背后的罪魁祸首。一方面，要完成各项成本控制指标。一方面，看医生挽救生命。所以药品层出不穷，不用去医院外的药店就可以拿到这种药。如果药品不符合要求，医院电脑会直接给你红色警告。上个月，科室被整体罚款或医生被个别罚款。各种神奇却不为人知的事情发生了。

那么医保费控制到什么程度呢？如何管理开支？

一个简单的例子：

医院医保办每年给的金额是2亿元，然后医院行政部门将医保金额分给各个科室，比如肿瘤科3000万元，肿瘤科2000万元。内分泌科等。此时，各科室会根据自己的医保额度来管理费用，责任到人。任何超过标准的医生都会受到惩罚。哪个部门超标，哪个部门就处罚哪个部门。为什么？因为一旦医院的金额超过年度限额，医保局会从轻处以罚款，重者不予结算。

此时很多人不明白的是，既然是公立医院，为什么要这样运作？公立医院不应该根据病情无条件治病救人吗？事实上，公立医院必须自筹资金。也就是说，公立医院的盈亏都要自己承担。这又延伸到其他许多“专有名词”，如单病种付费、用药比例、床位周转率、院外用药、药品零差价等一系列问题。

什么是单一疾病的付款？意思就是这个人，比如糖尿病，需要住院治疗吧？二级甲等医院治疗费7000元，必须出院。否则，医疗保险办公室将不支付账单。至于个体差异和人的素质、身体状况。没关系，因为其他医生可以做到。为什么你做不到？

药的比例是多少？病人住院时，他的用药占整个治疗费用的比例不能超过一定的红线，否则医保办不买单。上面有政策，下面有对策。不要超过了，那我给病人开一些高价值的出院药，在门诊或者院外药店买（比如靶向药）。

评估床位周转率？只要不危及生命，患者在您的治疗和手术后的恢复情况如何都无所谓。先出院，回家休养。随身携带。

药品零差价？医保规定，医院的靶向药物和高价值药物进出院。这是什么意思？曾经允许1万元药品在医院涨价15%。怎么办？ 元的进价和元的销售价，本质上是为了防止滥用药物。因此，医院无权储备高价值药品。为什么？因为医院需要自筹资金。昂贵的药物会占用资金和储存成本。医院就这样消失了。想买药？旁边有一家不属于医院的药房。相反，它增加了患者的负担。这反过来又导致将各种药物纳入医疗保险。相反，他在医院里消失了。

家里有经验的都知道，白蛋白，一些B类抗生素，一些昂贵的特效药，还有针对恶性肿瘤的免疫制剂。医院不再提供或购买。

而背负恶名并为此付出代价的是医生和医院。

我们来说说药品和医用耗材的集中采购。药品集中采购的初衷是通过“量大价优”的本质采购问题，以政府为主体，以低价换低价，同时也是为了控制药品的支出。医保基金。但集中采购的低价中标策略提出的最重要的问题是，该药能否达到与原药相同的质量？这里不想提疗效，疗效的一致性评价必须要评价。因此，从逻辑上讲，所有中奖药物的“功效”是没有问题的。但药物最大的问题是赋形剂和晶体形式。这两个词在大众眼里可能是非常陌生的词。这几乎是一个普通人无法理解的领域。简单来说就是药物在你体内的崩解率，药物溶出的时限，服用后血药浓度在体内的滞留时间。这一切都与药物的赋形剂和晶型密切相关。一致性评价不检查辅料和晶型。这导致一些慢性病患者在使用集中采集药物后发现自己的血糖或血压没有得到很好的控制。

这些都不是集中采购的最大问题。药品和医用耗材集中采购带来的另一个最深刻的问题是剥夺了中产阶级的选择权，进口药品和耗材全部或将逐步脱离公立医院。穷人别无选择，富人不在乎。而一大批条件一般、有余力但余力不多的中等收入人群则完全失去了选择的权利。大量的普通商业保险（如万医等民间商业医疗保险）等产品要求医院为公立二等医院。如果公立医院没有药品和耗材，那么这种商业保险就不能报销除抗癌药以外的其他药品和耗材。当他们感到自己生病并且可以治愈时。正是因为这一系列的变化，他们失去了选择的权利和本该属于他们的权利。而昂贵的私立医院（无论是医疗费用还是包括私立医院在内的商业保险，都是普通家庭无法承受的。）

而且，医改一刀切，实在是束手无策。只要有空间，可能无法完成批量采购的销售承诺。也许有人利用了它。那么药企就会失去降价的动力。我们的医疗虽然不完善，但总体上一直在改革。但是，希望全民医保全覆盖是不现实的，也不符合经济规律。医疗保健关系到每个家庭和每个人。道德问题、政策问题、生命权、集体利益。毕竟，公共医疗保健最终是一个经济问题。而肺癌患者眼中的“求生”，就像电影里的我不是药神一样。这个世界上只有一种病，那就是贫穷。

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最近的评论有点意思。有人说我是一个“精致的利己主义者”。其他人说你不应该购买国民健康保险。健康保险是为穷人准备的。其他人说我“有节奏”。我认为每个人都站在不同的立场上是对的。从某种意义上说，医疗保险为全国人民做出了应有的贡献。瑕不掩瑜，毕竟每个人都有医保照顾。特药大幅降价，本质上也会产生良好的边际效应。医保资金不足，本质上会导致医保费用的大范围控制，医保将继续从严从严。更严格。对于医疗保险，就像一位回答者回答的那样，它侧重于预期寿命和整体数据。至于个人的素质，需要自己去思考和解决。但没有必要为了杠杆而战。时代的每一粒沙子都落在一个人的头上，是一座背不上的山。如果有一天你自己和你的家人遇到同样的问题，你是否有足够的准备和经验来解决它？你还会说“我买医保回馈社会”吗？ “医院骗钱，医生开检查拿佣金，为什么自付费用这么多，医保不是报销90%吗？”这样的字眼我见过太多了。包括我爸，当我妈得癌症的时候，我还坚持说医保可以报销90%，最后的账单让他目瞪口呆，只有不到50%。他怎么知道医保目录里除了报销部分，还有C类自负部分？

但正因为如此，我们就不能有理性的分析和意见吗？所有的经验教训都是我们避免重蹈覆辙的最佳实践。毛主席说：“实践是检验真理的唯一标准。”

在知乎，每个专业领域的“大师”都在分享自己的知识，总结行业经验，我认为这是最值得珍惜和最重要的。这些领域的共享打开了一个又一个世界，超出了我们的知识范围。让我们通过分享知识获得新的视角，思考与我们的生活、事业和家庭息息相关的不同问题。

这个世界上总有三种人，要么制定规则，要么使用规则，要么遵循规则。而知识和认知，即使不能让我们成为规则制定者，至少也能让我们理解和使用规则。

因此，我将继续分享我的想法和看法，并欢迎理智的讨论和意见。祝大家新年快乐，万事如意。

移动代码，继续对话。中国的贫困标准是多少？有没有人真正想过这个？让我们看看数据。

中国目前的贫困线是按照2011年2300元的不变价计算的，可能会不时调整。

2014年贫困标准为2800元/年。

2015年贫困标准为2968元/年。

2016年贫困标准为3146元/年。

2017年贫困标准为3335元/年。

2018年贫困标准为3535元/年。

2019年贫困标准为3747元/年。

2020年贫困标准为4000元/年。

我们测算2021年的贫困标准是5000元/年。按照目前的医保报销政策，四位老人，两位大人，一位儿童。家庭总收入。扣除生活必需品，人均每月支出400元，年支出约400元。这些人能负担得起员工医疗保险吗？ 2021年，医保职工总数不超过4亿。即使奥希替尼包含在医疗保险中，也会报销给您。居民医疗保险将为您报销 50%。年费为人民币。更何况，你确定能报销吗？我从未见过医院开出高价值的靶向药物。至少我们家住院了，住院期间没有开靶向药。他们都去门诊部开药。即使他们购买海外仿制药，平均每年的成本也将超过人民币。居民医疗保险能否支付低收入人群的治疗费用？不行，他们只能选择放化疗。我想他们除了死别无选择。回复里有人跟我争论，说建卡贫困户的报销比例和离退休干部差不多。我觉得他的认知可能有问题。诚然，90%的有卡贫困户报销率是正确的，但在任何一家医院，医院对有卡贫困户的用药标准都严格收紧。低价值、低价的药品是没有问题的。还有他们几乎从不使用的高价药物。在三级医院进行第一次手术可能需要数年的储蓄。居民医疗保险的实际报销比例可能低于30%。以重庆为例，一次肺癌手术的费用通常在6万-9万元左右，其中自残部分约占50%。居民医保可以报销2万到3万元左右。降价后，这些人买得起靶向药吗？大多数人甚至可能没有后续的辅助治疗。