贝伐珠单抗一支多少毫升 肺癌直播间：EGFR-TKI耐药模式的进展与快速进展

来源：肺癌直播间嘉宾：苏春霞、苏武云、郝静、李继生

靶向药物的必然命运是耐药性。一般来说，EGFR-TKI 耐药模式包括局部进展、缓慢进展和快速进展。可根据进展方式选择不同的治疗方案。对于局部进展，可以继续接受目前的EGFR-TKI治疗，同时接受一定的局部治疗；对于进展缓慢的，可以继续原有的EGFR-TKI治疗；第一代EGFR-TKI有一个耐药，最主要的突变是突变，约占50%，推荐使用第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗。

案例详情

基本情况

患者，女，63岁。无吸烟史，无恶性肿瘤家族史。

既往史：2010年进行了直肠癌根治性切除术（IIIB），随​​后进行了6个周期的辅助化疗而不进行辅助放疗。

现病史：2018.06 术后8年因“食欲不振3个多月，干咳1个月”入普外科门诊。胸部和腹部CT平扫：考虑到双肺多发转移瘤和右侧胸腔积液，建议进一步检查。ECOG 1 分；H; 体重 59Kg；S1.60m2。

体格检查：浅表淋巴结未触及肿大。右下肺的呼吸音很低。

入院诊断：1.术后直肠癌；2.双肺占位性转移？;3.右侧胸腔积液

实验室检查：血尿、肝肾功能生化、AKP均正常。大便OB弱阳性。

肿瘤标志物：CEA 61ng/ml、21-1 3.67ng/ml、CA19-9、、NSE、Pro GRP、SCC 正常。

胸部、腹部、盆腔增强CT：结合病史，考虑双肺、右侧胸膜、纵隔淋巴结多发转移；右侧胸腔积液；有些骨密度不均，请结合临床进一步检查。

胸部、腹部和骨盆增强CT

骨 ECT：考虑到骨转移的可能性，许多局部骨代谢增加。

骨ECT

直肠癌术后8年，病灶主要集中在胸腔，左肺下叶有分叶状肿块伴胸膜牵引征，直肠癌肺转移？原发性肺肿瘤？

2018.06.15 CT引导下经皮肺活检：

OB阳性：电子胃镜、结肠镜。

增强 MRI 的普通脑扫描：多发性脑转移。

肿瘤进展迅速：2周内胸腔积液明显增多，左肺原发肿瘤有增大趋势。

病例特点及诊治策略：

诊断和治疗后

2018.06.23 CP 方案：培美曲塞 + 卡铂，唑来膦酸，无贝伐单抗。培美曲塞0.8g d1 + 卡铂d1，耐受性好，1°胃肠道反应，1°骨髓抑制。

2018.07.03 EGFR 19-del（丰度 12.5%）；IHC：pMMR、PD-L1(22C3)：3% 阳性。

从第 2 周期开始：CP + 吉非替尼 qd (GCP)。骨髓抑制 II°，皮疹 I°，无腹泻，转氨酶升高。

症状缓解，CEA 降至 44，患者拒绝化疗 2 个周期，重复 CT 扫描。

2018.08.28，CP/GCP x 3C 评级：PR。

胸部CT

2018.09.29 继续 GCP 1C、吉非替尼单药治疗后停止化疗。

2018.11.07 CP/GCP *4c → Gef x 1m 评估后：PR、CEA 降至 18ng/ml，

胸部CT

2018.11.07 骨转移修复

2018.11.07 脑转移消失。

头颅核磁共振

2018.12.07 CEA逐渐增加。

2019.01.12 CEA 30ng/ml；末次化疗后4个月，吉非替尼单药4个月，右肺肿瘤均匀增大。

胸部CT

右肺肿瘤活检病理学和基因检测：肺腺癌，RET融合（2.27%，FISH阴性）。

二线：贝伐单抗+多西他赛+吉非替尼2C。一些肿瘤略微缩小；大多数肿瘤是稳定的；但CEA继续上升：56ng/ml；AKP不高，无骨痛；脑MRI转移灶继续消失。评级：SD。

胸部CT

2018.05.04 CEA 77ng/ml。

治疗总结

互动讨论

继续使用吉非替尼有什么意义？（脑转移控制良好）

EGFR+、RET+、PD-L1 3%阳性，后线免疫治疗意义何在？具体方案？

贝伐单抗+厄洛替尼一线治疗EGFR突变患者，PFS已超过16个月，而奥希替尼一线治疗EGFR突变患者，PFS为17.6个月（东亚人群）。)，两者的无进展生存时间没有显着差异，那么我们应该如何选择呢？

苏武云：临床实践中，野生型驱动基因患者在选择贝伐单抗和免疫治疗时需要考虑几个因素：一是成本，贝伐单抗已经纳入医保，但免疫药物尚未进入；另一个是疗效，免疫治疗应该更适合PD-L1表达阳性的患者。因此，如果患者没有禁忌症，大多会首先推荐贝伐单抗。如果患者经济条件允许，PD-L1表达高，免疫治疗也是可以的。

郝静：对于PD-L1表达低于野生型驱动基因1%的患者，我们大多数人更喜欢贝伐单抗联合化疗。对于PD-L1表达范围为1%~49%的患者，需要在患者疗效预测和不良反应预测的基础上进行更全面的考虑。对于PD-L1表达≥50%的患者，我们推荐免疫治疗或免疫联合化疗。

苏春霞：考虑到患者的生活质量和脑转移患者，奥希替尼是一个不错的选择。另一方面是经济形势。目前，奥希替尼部分地区尚未纳入医保。抗厄洛替尼是可选的。