北京专家的治疗意见——老朋友化验单

经过多年的门诊就诊，老患者像老朋友一样定期交流。张先生是我认识多年的老朋友之一。

晴天霹雳：

河南张先生过着幸福安宁的生活：深情爱妻、举案齐眉、子女孝顺、工作稳定。2009 年的一次实验室测试打破了所有这些美丽。

回想2019年12月，52岁的张先生在单位组织的年度体检中发现血检指标异常，甲胎蛋白（AFP）高于正常范围。检查结果诊断为：肝细胞癌。这一切让他的妻子和孩子们措手不及，但乐观的老张却选择了直面疾病，积极治疗。

户口逃生：

被河南老家医院确诊为肝癌后，张先生被及时转诊至北京，想听听北京专家的治疗意见。好在张老师的肿瘤分期还不算晚。

2010年1月，张先生在解放军总医院第五医学中心（原解放军302医院）接受介入治疗。

2010年4月，张先生在北京协和医院接受了肝切除术。

2010年6月，张先生在解放军总医院第八医学中心（原解放军309医院）接受了肝移植手术。

手术后，张先生定期复查，听从医嘱，按医嘱服用抗排斥药，未见肿瘤复发。

2010年到2017年，张先生一家又回到了病前的幸福。

再次危机：

手术后7年，张先生一直在定期复查血液指标，但命运又给张先生开了个玩笑。

2017年3月至2017年11月，张先生的AFP复检持续升高，到12月已增至200 ng/ml以上。

2018年1月，影像显示膈肌转移，在解放军总医院第三医学中心（原武警总医院，当时我还在武警总医院）进行手术切除，术后进行了放射治疗。

2018 年 4 月，放疗结束，但 AFP 从 8 月开始又缓慢上升。

2018年12月，张先生来到北京清华长庚纪念医院，按照我的建议开始全身治疗。乐伐替尼为12mg/d，1个月内AFP恢复到10ng/ml以下，说明乐伐替尼有效。

2019年7月复查发现多处肺转移。9 月，AFP 飙升至 500 ng/ml 以上。改用二线瑞戈非尼后，AFP 降至 100+ ng/ml。王国英教授建议，在PD-L1检测阴性后，输注卡瑞利珠单抗注射液，开始瑞戈非尼联合PD-1抗体的靶向免疫联合治疗。出现令人担忧的肝脏排斥反应，效果维持了 17 个月。

2020年1月AFP再次升高，升至270 ng/ml，瑞格非尼耐药，改用卡瑞利珠单抗+乐伐替尼治疗，AFP降至120 ng/ml左右并趋于稳定。

2020年4月，AFP波动，肝内肿瘤复发。5月接受肝消融，一直接受卡瑞利珠单抗+乐伐替尼治疗。6月发现横膈膜在食管附近复发，进行了放射性粒子植入。

2020年8月发现两处肝转移后，暂停 + ，口服阿帕替尼和安罗替尼，但甲胎蛋白仍升高，阿帕替尼不能耐受，安罗替尼无效。

2020年9月，因严重疲劳乏力，转为阿特珠单抗+贝伐单抗（T+A）药物治疗。

2020年11月，T+A方案3个周期，肿瘤稳定。患者从使用前近20小时的困倦状态改善到正常生活状态，生活质量明显提高。

但此时甲胎蛋白不再继续下降。为了激发免疫作用，我和李广新医生对张先生肝脏的一个大的活动性病灶进行了放射治疗。放疗剂量/次，隔日1次，共3次，以通过单次大剂量放疗。剂量放射疗法使免疫系统更好地工作。

放疗+免疫治疗期间肝功能正常。

放疗1个月后，AFP明显下降，从290 ng/ml降至110 ng/ml，说明放疗刺激了免疫反应，但同时肝功能指标下降：U/L、U/L、0.5 μmol/L , . 3 μmol/L，ALB 28.1 g/L。

考虑到排斥的可能，2020年12月开始激素，甲泼尼龙/d，5天后胆红素开始下降，8天后转氨酶开始下降。

随后的2个月，患者出现血小板减少，最高61，最低7（非常危险，易出血），经激素和增血小板药物治疗后逐渐恢复。

张先生目前间歇性使用T+A方案，验血允许时加用卡培他滨或。他的身体状况还不错，每天步行2公里。

引发思考：

1. 肝移植后肝癌复发的患者可以用免疫抑制剂治疗吗？

2019年发表的一篇关于肝移植术后使用免疫检查点抑制剂的综述显示，曾出现过肝移植后肿瘤复发患者使用免疫检查点抑制剂并受益的案例。

14 名患者中有 4 名发生排斥反应；其中3例发生在使用免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抗体、CTLA-4抗体）的3周内；4对免疫治疗有反应，对于免疫有效的患者，生存时间为4个月至18个月。

如果供肝PD-L1呈阴性，从肝移植到使用PD-1/PD-L1抗体的时间大于28个月，使用免疫检查点抑制剂比较安全。

2、T+A方案不仅对身体状况不佳的患者有效，而且可以改善患者的一般状况。

这意味着 + 疗法可以帮助患者不仅活得更长，而且活得更好，实现双重收益。

3.放射治疗能重新激活免疫力吗？

答案是肯定的。大量研究证实放疗可以改变免疫细胞的内在功能

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放疗与免疫协同的三种方式

经验总结：

感觉：

在12年的治疗中，张先生经历了肝切除、肝移植、外伤手术；介入、放射性粒子植入、微创消融手术和局部大剂量放疗；使用过索拉非尼、瑞戈非尼、乐伐替尼等靶向药物，如阿帕替尼、阿帕替尼、安罗替尼等；卡培他滨和 化疗；并尝试了乐伐替尼+PD-1抗体、贝伐单抗+PD-L1抗体的靶向免疫组合（T+A）。通过使用与肝癌治疗几乎相同的治疗方法，已经达到了目前的效果。也证明肝癌需要联合治疗，各种方案可以互换使用。也证明了“没有人可以随便成功”。

在张先生12年的医疗历程中，家人给予了极大的关怀和支持，尤其是对张先生的孩子们。张先生经过十多年的治疗，指标是可逆的。癌症成功的重要原因。可以说，父仁慈，子孝顺。“你陪我长大，我陪你变老！” 很感人！

加油，老张和小张！