医药界企年报电话会丑闻：2021年医保报销比例70％

时间：2022.03.06作者： 浏览次数：356

一月底，医学界发生了一件大事。

1月29日，国家医保局发布题为《国家医保局对某药业股份有限公司员工涉嫌诈骗医保基金名誉问题的答复》的通知，揭露了某药业公司的保险诈骗丑闻。成立制药公司。

2月10日，深圳市医保局发布了案件摘要。

通知称，“经过认真工作，该案成功破获，一伙涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保资金的诈骗团伙，17名涉案员工被抓获，全部被抓获。”依法采取刑事措施。”

来源：深圳市医保局官网

根据知名药企2021年年报电话会议记录，公司进行了严格的自查，对内主动承担责任。本案为“诈骗案”。

但是，如果仔细看深圳市医保局的公告，“国家医保局和公安部已经联手”，“依法采取一切刑事镇压措施”。这组话，还是让众人震惊。这可能是继2013年葛兰素史克“行贿门”事件后，跨国药企在华最大的丑闻。

假药

根据药企2021年年报电话会议记录，该药被纳入“EGFR突变阳性”医保报销。

从大量资料来看，这款假药的真身是“奥希替尼”——全球首个获批的第三代EGFR抑制剂，药企的明星产品。

医药公司2021年中国年报电话会议问答

来源：易洛微信公众号

最初，奥希替尼的价格达到了惊人的元/盒。2019年，奥希替尼以人民币/盒的价格进入国家医保目录。2020年奥希替尼医保成功续约，价格降至5580元/盒。

按照70%的医保报销比例，自付费用仅为1674元/箱，年自付费用约为人民币。

作为第一个也是唯一一个二线治疗纳入医保的一、第三代肺癌靶向药物，奥希替尼可显着延长患者无渴求生存期近6个月（中期-PFS ：10.1个月），创造了肺癌患者生存的多项记录。此外，对于肺癌脑转移患者，奥希替尼也有效。

此前，价格是患者用药的最高门槛，但经过医保报销后，价差巨大的奥希替尼几乎成了最佳选择。

根据药企年报，2021年，奥希替尼全球销售额将首次突破50亿美元大关。在包括中国在内的新兴市场，奥希替尼的年销售额增长了 6%，达到 1 美元3.36 亿美元；并指出，将于2021年3月生效的新版医保目录包括奥希替尼。尼日利亚的一二线合规基本相当于价格贬值的影响。

医患之间的灰色地带

回顾过去，对奥希替尼相关贩运的处罚并非孤例。

四川省医保局曝光文件显示，宜宾市医保局根据实名举报线索观察发现，2019年10月至2019年11月，医疗代表李某伪造处方，冒用被病人杨来医院就诊。宜宾康北大药房购买了5盒奥希替尼，卖给了别人。所涉医疗保险总金额为75元，已报销，25元未报销。

同一份文件还揭露了另一起奥希替尼造假行为：雅安市医保局在对全市所有高额抗癌药报酬基因检测报告进行审核时，发现天全县投保人张某为2019年9月23日至2020年2月28日，因使用单线支付药物奥希替尼涉嫌使用伪造基因检测报告立案，涉案药品总成本107,100.00元。本次中医保险基金缴费95，897.90元。

由于医保报销范围有限，比如奥希替尼的覆盖范围仅限于既往表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗或有疾病渴望的治疗后，并已通过检查确认。EGFR突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成年患者。

因此，想要奥希替尼通过医保报销，必须提供突变阳性基因检测报告等材料。

肆无忌惮地修改基因检测报告，购买相对便宜的药物，再分发，是钻空子的“好办法”。

2021年，阜阳市颍州区人民检察院发出阜阳药业代表的请愿书：利用职权为获取肺癌患者身份信息提供便利，代理三盒奥希替尼以报销方式骗取医保基金3.7万元。

虽然这家药企在年度电话会议上表示“深圳造假只是一个案例”，但至少在整个肿瘤药销售圈，以低投入换取高价药品确实是不可能一眼就看出来的。

对于医疗代表来说，非法活动是一个众所周知的潜规则：做或不做是一种选择。

谁在利用？

除了医疗代表，还有谁可以利用这一点？医学界是分裂的。

对于患者，即使是突变阴性，奥希替尼也具有积极的临床效果。

在奥希替尼的临床试验中，199 名入组患者中有 191 名可评估疗效。阳性患者的ORR为60%，阴性患者的ORR为28%；阳性组PFS为10.8个月，阴性组PFS为5.1个月；停止文章时，阳性组和阴性组的中位OS分别为22.5个月和13.4个月。个月。

资料来源：参考文献 5

从各项数据综合分析，阴性患者仍可受益于奥希替尼治疗，相当于后线化疗。尤其对阴性且无脑转移的患者，疗效可观。

在现实世界的应用中，对于阴性突变的患者来说，医保不报销的成本太高，难以承受——而且患者渴望使用奥希替尼，因此存在灰色空间。

但是病人会去买保险吗？

多位相关领域专家向丁香园表示，患者主动诈骗保险的概率较低。

一位资深业内人士告诉丁香园，基因检测报告篡改很可能出现在“医生-机构”这一行，“通常是医生推荐第三方，第三方派人到医院收取病人的费用。家庭，完成。交完费用后，医生会在手术或活检后将样本交给第三方。几天后，患者可以登录第三方提供的网站自行下载报告”费用也是第三方直接索要的，没有讨价还价的余地。在操纵过程中，患者没有任何知情权，灰色操纵空间更大。”

谈及可能的动机，业内人士表示，不是基因检测采集的药物，而是国家医保协商的药物，费用在几千到几万。"

她认为，患者主动寻求报告的可能性较小，因为患者对基因相关知识的了解非常有限，他们根本不明白这意味着什么，除非医学代表说服患者，“但是，弄虚作假显然比说服病人要容易得多。”

也有业内人士认为，一个谨慎的代表很可能会给患者介绍一种新的方式或方法，患者会自行修改。

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来源：视觉中国

至于医生是否知道，大概也要看环境。

“大多数情况下，医生并不知道自己手中基因检测报告的真伪，只按照上述效果进行治疗。” 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科方勇主任告诉丁香园，“关于医保报销规则，有上策，下有对策，部分家属急于使用奥希替尼，代表会迎合他们，但医生不知道具体患者是否修改了他们的报告。”

方勇医生说：“临床医生一只脚站在医院，一只脚站在法庭上，你再骗保险，就像闯红灯一样，死了一百零一个。”

“医生不太擅长配合造假，最多知道是造假，不会揭穿。” 华东公众前三名医生彭丽（化名）给出了更直观的解释，“因为报告是阴性的，也可能有效。报告是阳性的，可能无效。只是不参加医疗保险的标题，并且不需要医生支付。”

中国一家顶级私立医院放射肿瘤科主任李立伟（化名）也表示，修改基因检测报告会给医生带来太大的风险。“现在一个医生要同时治疗几十个病人，医保只覆盖1、2个病人，中心没有控制的余地，这个因素可以从经济中消除。从从纯医学的角度来看，医生不会用自己的职业生涯来承担风险。”

另一位医药行业从业者也对此表示肯定。“一些大医院的基因检测科室也可以，患者自己去院外的第三方检测机构进行各种检测项目，可能要上万元，还可能有后勤工作，而且还有修改的余地。直接在医院进行的测试，作为临床证据，修改难度极大，风险也很大。”

混乱中的医生

说到医生端，另一个更深入的标题是，在有限的医保环境下，如果不涉及个人资金的优势，医生会打这种“擦边球”吗？

答案是，大概。

我们都知道，医保报销的限付范围非常严格，而且更新不及时，有的甚至比指引晚了2到3年。

很多药物在进入医保后都用于二线和三线治疗。由于其临床疗效非常好，在实践中往往成为一线治疗药物。在这样的环境下，医保是不会买单的。

李立伟表示，临床用药基本会按照医保规定进行检测，本报会进行报道。比如安罗替尼可以在肺癌二线化疗后纳入医保，但部分肺癌患者因年老体质差等因素无法承受一线化疗。并发症，所以二线化疗是不可能的。“如果患者和医生沟通后，想用一线后的药，没办法，患者只能自费使用。现在患者就诊信息共享，医保可以追溯患者在一线和二线使用的药物。”

不过，李立伟先生也提到了一个特殊的环境，“有时候病人自费用不起同样的药，但大家都想活下去，所以很可能会先给病人排毒化疗。严格来说，这化疗的主要目的不是为了寻求好的疗效，而是让患者按照规定使用医保范围内的药物，让患者偶尔依靠医保报销来帮助维持治疗。”

因此，在合规范围内可以考虑加入医疗保险。

来源：视觉中国

谈及此事，李鹏医生总结道，“医生要给病人好药，病人要用医保钱买好药，就是要卖药。一份基因检测报告，三方赚了钱，还上了医保。吃亏了。”

随着中国人口老龄化，越来越多的药品进入医保，医保的板块越来越大，但分到各个板块的蛋糕却越来越少，未来医保只会越来越紧迫。

因此，近年来，医保支付方式逐渐发生变化。

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2019年以来，国家医保局先后在30个城市开展DRG支付全国试点，在71个城市开展DIP支付全国试点。根据已印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动与操作》，到2024年底，全球各协调地区将开展DRG/DIP支付方式改革，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式将覆盖所有符合条件的开发项目。提供住院服务的医疗机构。

国家医保局在公告中还表示，将联合公安部、国家卫健委，对篡改基因检测结果骗取医保基金的行为，开展专项整治。

李立伟告诉丁香园，“公平用药”并不总是悬在医生头上的达摩克利斯之剑，“用药的称谓不仅仅是医保那么简单。除了医保，处方占总处方的比例抗菌药物使用强度、门诊基本药物处方比例、住院基本药物使用率、购买基本药物比例、中标药物在国家组织药品联合采购中的比例，这些都是医生需要注意的。”

虽然取消了药品比例的说法，但其他指标也将与之挂钩。“许多审计是针对医院的，但压力在医生身上。”

严格的政策和优雅的区分，肯定会压缩医疗行业的灰色空间，但医生也面临着更大、更复杂的诊疗压力，患者就诊也可能受到影响。而这些都准备好了，这些都是未来医保单应该回复的标题。

题图来源：视觉中国

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参考：

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