十问十答 |晚期肺癌需要手术吗？

问：晚期肺癌需要手术吗？

晚期肺癌一般由两部分组成，一是多发性远处转移，一般不建议手术。另一种是肺部病灶可以手术切除，转移病灶隔离也可以手术切除。这种肺癌可以通过手术治疗。除此之外，不考虑手术，姑息治疗除外。

问：肺癌什么情况下需要靶向治疗？

TKI等药物的临床使用包括以下三个方面。 1、一线使用，需要检测EGFR突变。有突变的患者可以先使用TKI。 2、二线和多线使用，现阶段不需要检测EGFR突变。 3、维持治疗，数据显示优势组疗效更好。

问：肺癌骨转移（小细胞癌）如何治疗？

广泛期小细胞肺癌主要采用化疗治疗。化疗不超过6个周期。维持治疗仍存在争议。对于负重骨的骨质破坏，可以进行局部放射治疗，包括预防性脑放射治疗。具有细支气管肺泡癌成分的低分化腺癌。

Q：低分化腺癌伴细支气管肺泡癌成分，IB期，需要化疗吗？

IB期肺癌的术后辅助化疗仍存在争议。在临床实践中，我推荐以下患者术后辅助化疗：1、肿瘤直径超过4cm；2、分化差；3、血管瘤栓；4、肿瘤聚集于脏层胸膜；5、肿瘤接近切除边缘；6、术前SUV值较高。术后辅助治疗的关键是患者的安全，尤其是早期肺癌。医生正在尝试将易瑞沙用于辅助治疗，主要针对 EGFR 突变的 IIIA 患者；相关的临床研究也在进行中，但还没有结果。

问：肺癌的诊断

肺癌的诊断包括三个部分。首先是影像诊断，最常见的是胸部CT扫描；有的患者先拍胸片，寻找肺部阴影，再进行胸部CT扫描。影像学检查主要有两个作用，一是发现原发灶，二是分期。分期检查是为了进一步治疗。如果病灶有限，可采用手术、放射治疗等局部治疗方法；如果病变广泛，治疗主要是全身性的。肺癌可以仅通过影像学诊断吗？不，所以肺癌诊断的第二部分是最重要的，细胞学或病理学诊断。细胞学和病理学诊断包括痰液检查、支气管镜细胞学和病理学、肺活检、纵隔镜检查，必要时行开胸手术。肺癌的治疗主要基于组织学类型，包括EGFR突变检测，已广泛应用于临床。第三部分为器官功能评价。

问：非小细胞肺癌靶向药物一线应用

转移性非小细胞肺癌一线治疗的选择一般是两种含铂药物的联合用药。这里所指的铂类药物包括顺铂和卡铂。与铂类联用的药物有长春瑞滨、健泽、多西他赛、紫杉醇、培美曲塞等。日本医生也推荐卡普托联合顺铂一线治疗非小细胞肺癌。

现阶段转移性非小细胞肺癌治疗的一个重要进展是靶向药物的临床应用，主要包括抑制肿瘤信号转导和抗血管生成的药物。前者主要指小分子酪氨酸激酶抑制剂，易瑞沙和特罗凯已在临床上使用。

过去肺癌全世界都是一样的，也就是说种族之间没有特别的区别。美国肺癌和中国肺癌可以用相同的方法和药物治疗。大多数治疗指南都是基于国外标准。自从易瑞沙进入临床以来，肿瘤学家发现这种药并不是对每个人都有效，有些患者非常有效，有些患者则不然。

Q：易瑞沙对哪些患者的疗效可能更好？

临床观察发现，腺癌患者、女性、从不吸烟者、亚洲人对易瑞沙的反应较好，这些患者被称为易瑞沙的优势人群。有人说易瑞沙是上天给亚洲肺癌患者的礼物。进一步研究发现，如果患者的肿瘤组织有EGFR突变，即表皮生长因子受体的19号外显子和21号外显子发生突变，患者的疗效会非常好。上述优势人群的EGFR突变率较高，达到60%左右，中国人的EGFR突变率明显高于白种人。现阶段选择易瑞沙或特罗凯作为一线治疗的患者，需检测EGFR突变，有突变者可选择。

问：转移性肺癌的一线治疗选择

一小部分转移性肺癌可以通过局部治疗治愈。在一个案例中，一名患者被发现有可手术的原发性肺病灶，并伴有孤立的颅内转移灶。第二种情况与第一种情况相似，有孤立的肾上腺转移，或孤立的骨转移等。对于此类患者，经过仔细综合评估，两部分局部治疗后，全身辅助化疗可以最大限度地延长患者的长期生存时间，甚至达到治愈。大多数转移性肺癌需要事先进行全身治疗。肺癌不是单一疾病，而是一大群不同亚型的肺部恶性肿瘤的观点已被广泛接受。如果不考虑经济因素，化疗作为转移性肺癌一线治疗的比例越来越小。对于EGFR敏感突变的患者，推荐使用以TKI为基础的靶向药物，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。阿法替尼、达克替尼等二代TKI在一线治疗中也取得了较好的疗效。对于敏感突变合并耐药突变的患者，如19外显子突变合并突变，可直接使用第三代靶向药物，如奥希替尼。

克唑替尼推荐一线治疗ALK阳性肺癌，未来将推荐艾乐替尼等新一代ALK抑制剂。

克唑替尼推荐用于 ROS1 阳性肺癌患者。

对于 PD-L1 表达大于 50% 的患者，建议使用免疫检查点抑制剂，例如 。

具有其他罕见驱动基因突变的患者也可以考虑将靶向治疗作为首选。比如外显子突变的患者可以选择克唑替尼治疗。

建议对没有驱动基因改变的转移性肺癌患者进行化疗。

对于非鳞状非小细胞肺癌，如果没有贝伐珠单抗的禁忌症，推荐化疗联合贝伐珠单抗。

培美曲塞和贝伐单抗不推荐用于肺鳞状细胞癌患者。

Q：如果肺癌腺癌没有EFGR基因突变，我还能服用易瑞沙吗？

对于之前未接受过化疗的肺癌患者，建议首次使用易瑞沙时检测EGFR突变。如果有突变，推荐易瑞沙。如果没有突变，不建议先用易瑞沙。对于之前接受过化疗的患者，目前的治疗指南不需要检测 EGFR 突变。

问：肺腺癌IV期放化疗3个月后复发，如何继续治疗？

以下建议供参考。 1、如果可能的话，建议进行检查，看看CT上显示的病灶的代谢活动。 2、继续服用1个月后复查CT看病灶变化。 3、治疗方案也可以调整，推荐培美曲塞单药化疗。主要考虑是服用易瑞沙后您的全身状况明显好转，所以您对肺部病变的进展有些怀疑。骨扫描假阳性较多，一般不能用于评价肿瘤的治疗效果。

问：肺癌应该如何治疗？

首先是细胞学或病理学的诊断，主要是支气管镜检查或痰液检查。其次是分期检查，包括影像学检查。最后，检查患者的器官功能。早期肺癌建议手术治疗，中期肺癌建议化疗联合放疗，其他建议全身治疗。