美国医院确诊左侧肺腺IV期入院治疗的情况（一）

为了方便自己记录和审阅，我把两个帖子合并了

基本情况：

性别：女年龄：57身高：158体重：102斤

诊断日期：2016年2月

诊断阶段：肺腺IV期

转移部位：初诊时肺内和纵隔转移

新诊断的基因突变：

治疗后：

2016年2月过年，妈妈感冒时持续咳嗽、胸闷、哮喘。她到市第一人民医院呼吸内科误诊为咽炎和支气管炎。

（主要病灶位于左肺，大小1.3*0.8，靠近心脏主动脉，纵隔多发转移，左侧恶性胸腔积液，cea不敏感，无脑无骨转移。）

2016年2月至3月，三期TP化疗方案（多西他赛+顺铂）有效。胸腔积液+顺铂灌注后胸腔积液得到控制，整体情况暂时停止。

（化疗前通过穿刺获得主要病灶进行基因检测，E靶19突变，其他未突变）

2016年3月至2017年1月，Y一+葵花牌护肝片，每三个月复查一次胸部平扫和cea，主要病灶明显缩小，转移灶清除，无胸腔积液，cea仍不敏感，11部分一个月后产生抗药性。

（我妈可能是体质，靶向药的副作用基本忽略了，唯一出现的就是轻度甲沟炎，没有别的了。2017年1月复查的时候发现主要病变在慢慢增大，出现转移，出现胸腔积液。判断部分耐药。）

2017年2月至2017年3月，Y特+葵花牌保肝片，特罗凯两个月后完全耐药，决定住院化疗。

（易瑞沙 11 个月，特罗凯 2 个月）

第一阶段分界线：初诊至第一代TKI耐药

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2017年4月至2017年8月IV期培美曲塞+顺铂，增强CT检查发现主要病灶未缩小，转移灶部分控制，整体化疗效果不是很好。

（化疗前再次穿刺基因检测，无突变，绝望中，不要在意！盲测9291）

2017年9月至2019年3月，9291白盒80mg，每三个月复查一次，3月底复查CT和MR，干净，无转移，几乎无主要病灶。

2019年5月，妈妈去楼顶晒被子。当她掀开被子的时候，突然腰疼得厉害。当时，她以为是经络或肌肉损伤，就去了当地的中医院。医生诊断为软组织扭伤，开了相应的外敷药+热敷，疼痛逐渐缓解至轻微麻木，但根部并未拔除。

2019年6月初，妈妈说我左屁股疼，左腿疼，尤其是膝盖。我心里开始不安，挂断了中医医院疼痛科专家的电话。经专家诊断，确定为脊椎痛，拍了X光片。片子一出来，我的大脑就嗡嗡作响，胸5椎体被压缩折断。根据病史，专家建议到原治疗医院进一步检查确认。为了避免妈妈的紧张，我请她在她生日后进行全面检查，服用西乐葆后疼痛减轻了。作为母亲的动员工作中，我准备了易瑞沙和184、辅酶Q10。

2019年6月7日，妈妈生日，她很开心，全家人一起过妈妈的生日，宝宝也会叫“奶奶”。客观地说，治疗是最重要的，但患者的心情和情绪更重要，绝不能忽视。这会影响后续治疗的配合程度。坠落如山。

2019年6月12日，我到医院去医院开始检查。我被要求尽可能地躺在床上，适度步行，不要负重。

2019年6月13日，所有检测结果出来，CEA依然不敏感，显示：无胸腔积液，左侧胸膜转移，左侧多发淋巴结代谢活跃，左侧肾上腺代谢活跃，第5胸椎压缩性骨折，多发骨破坏性代谢活跃，无脑转移。

2019年6月14日听取会诊讨论，综合判断9291不完全耐药，原发灶控制良好，无脑转移，探针穿刺部位无法穿刺。最大的转移灶。目前身体耐受性良好，最后敲定的治疗方案如下：

1、 先给予唑来膦酸，然后对胸部骨折进行放射治疗，优先考虑截瘫的风险。

2、放疗期间补充身体，9291配合易瑞沙使用，避免爆发和进展的风险。建议家庭成员考虑外周血基因检测。

3、放疗结束，检查血液项目，然后进行培米尔和顺铂两个阶段。

4、评估两个阶段后的效果。如果效果好，完成第四阶段。如果效果不好，换O药，两期联合化疗。

2019年6月15日开始服用9291+易瑞沙1片，分早晚两餐。16日，妈妈报告说，我的身体感觉更轻松了，左下肢疼痛减轻了，背部还有点酸痛，腿也不再痛了。

2019年6月17日，放疗定位。

2019年6月18日，从开始放疗到结束3次放疗都没有任何不适，出院一周休养身体和情绪。

2019年6月25日，因培米特+顺铂两期入院。出院后9291（80mg）+易瑞沙1片，每三个月复查一次，2019年1月18日病情再次进展

第二阶段分界线：使用奥希替尼直至耐药

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正面写着：山河满怀疑惑无路，明明暗处另有村落。一定要坚持！不要放弃！一定要不断学习！一定要冷静！

2020 年 1 月 18 日，嗜睡、呕吐、MR 和增强上腹部 CT 显示多发性脑转移瘤、肺内和纵隔转移瘤、肝转移瘤以及骨盆、肱骨和胸椎多发性骨转移瘤。判断9291完全抗性。药物

2020年1月19日，因其中一处转移灶靠近脑桥，进行全脑放疗12次+2次加强。第一次全脑放疗是下午进行的，甘露醇+地塞米松一天3次，感谢医生不犹豫及时全脑放疗决定！

2020年1月20日增加9291剂量，进行短期维持，争取时间。当年29日出院，大年初四再次入院，完成全脑手术。一家人在家里一起过新年。必须考虑情绪

2020年2月5日，完成全脑放疗。下午进行了穿刺和外周血小基因检测，需要6个免疫组化标志物。

2020年2月7日至10日，经两次推搡病情稳定，出院休养。

2020年2月13日基因检测结果：( 31%)/( 13.8%)/( 12.8%)三顺式突变，突变( 30.8%），TP53 突变（丰度 58.7%）

（出现了新的肿瘤驱动基因，丰度非常高，是肿瘤进展的主要驱动基因之一一）

目前有两套方案：1、++PD1，2、AP+

2020年2月20日，等了一周的酶标免疫组化结果出来了：EGFR+++、ALK-、C-MET++、HER2-、ROS1-、VEGF-

疑点就在此时出现！两个标本的基因检测均检测到MET的表达，但表达是通过免疫组织化学检测的。带着疑惑，我咨询了实验室负责检测母亲样本的医生和基因检测公司的技术人员。

第一种的解释是基因水平的检测和蛋白质水平的检测可能不一致。由于采集的样本存在异质性，不能排除基因检测未检测到的可能性。这个时候，我需要快速做出决定。基因检测报告

是的，我仍然相信免疫组织化学，因为它代表了不同的治疗选择。（后来证明，正是因为这个问题，才有了黑点。）

现在所有的数据都在你面前

1、// 三顺式突变-------AP+

2、突变----塞来昔布？

3、TP53 突变——毫无意义！

4、MET免疫组化阳性但基因检测未检测到----9291+184/9291+280/9291+g

分析：

1、在老马的文章中看到，在MET扩增的情况下，AP+可能不一定受益于三顺式突变。

2、塞来昔布对突变的抑制作用仅限于小鼠和模型，人体使用所需剂量未知

3、非常感谢论坛中的建议。原文摘录是：获得性耐药中的大部分MET是蛋白阳性，而不是基因突变和扩增。我家是免疫组化MET+，基因没有突变。和放大。所以你必须注意这个 MET++ 积极性，这是有道理的。+ 越多，效果越好。顺势疗法突变可同时与西妥昔单抗和 MET 抑制剂联合使用。

综合以上分析，决策方案为：9291()+(50mg)+塞来昔布()+辅酶Q10，唑来膦酸改为伊班磷酸

2020年2月22日出院开始试验计划

2020年3月22日复查，脑瘤轻微缩小，胸腹部无变化，SD评价

2020年4月22日复查，脑内肿瘤轻微缩小，胸腔无变化，左胸出现胸水，肝稍肿大，CEA升高。

这时，疑虑再次出现，用药方案无效？剂量不够？如果药物方案不起作用，我应该使用哪种方案？如果剂量不够，哪种药物不够？一团糟！冷静下来后，我重新整理了一下思路。由于这个计划连续两个月可以使

胸内稳定不进展，应该是可控的，但是肝进展和胸腔积液应该是由于剂量不足，尝试增加剂量1个月：9291()+卡博替尼(60mg)+塞来昔布()+辅酶Q10。5 月 7 日

调整了 9291 背部的腹泻。

2020年5月20日复查，脑瘤明显缩小，胸腹部肿瘤明显缩小，评价接近PR

这是一个振奋人心的消息，但一盆冷水倒在了血图上，只有35个血小板被抑制了。吃艾曲波帕和注射会增加血小板。PS：184增加10mg，血毒好厉害！

服药三个月后，免疫组化发现MET阳性表达具有临床意义。以下治疗思路：

1、现阶段（9291+、9291+g、9291+、9291+280）轮换+塞来昔布（第一道防线）

2、AP+爱必妥+MET靶向药+塞来昔布（第二道防线）

3、++PD1（第三道防线）

2020年5月22日，血小板上升太慢，暂时停药+血小板输注。

2020年5月26日，出院休养

2020年5月29日血小板升到90，恢复用药改成9291()+280(*2）+(*2）+艾曲，停辅酶Q10)

分析：

使用 280 的原因是：1、我需要弄清楚是什么导致血小板发疯。2、确定184发病原因（最近查资料发现有研究表明突变可导致VEGF活化），为现阶段下一步用药提供依据。

2020年6月3日血常规显示血小板146，终于恢复正常。可以确定，血小板的疯狂是由60mg卡博替尼引起的。卡博替尼50mg之前，90年代血小板一直在波动，所以要小心。用过的！

2020年6月12日，妈妈出现吞咽困难和呕吐，疑似颅内进展，去医院检查。

2020年6月16日，MR示颅内轻度进展，增强CT示上腹部和胸段轻度进展，增加一倍。甘露醇先来，卡博替尼60mg马上收回控制进度。

分析：

280是纯MET，药物质量没问题，双标基因检测没有VEGF、ROS1、RET、AXL、KIT、NTRK，那么卡博替尼只有一种可能有效，也就是说突变确实激活了 VEGF，

// 出现了 1 或 2 或 3 个。

下一步是将用药方案改为：9291()+索拉非尼(*4）+塞来昔布(*2）+辅酶Q10。

2020年6月18日，考虑到索拉非尼的靶点和副作用，决定开始用乐伐替尼（4mg）代替184。此时血小板为140，（不知为何，由于2月份的进展，我开始服用184。起初，CEA突然变得敏感和困惑）。

2020年6月21日，服用9291()+乐伐替尼(4mg)+塞来昔布(*2）+辅酶Q10第四天抽血，CEA降到201，计划有效！但是血小板进入下降通道并开始注射。

2020年6月22日，血小板下降趋势势不可挡，加用 50mg

2020年6月24日，血小板终于停了下来，稳定在了68，药物方案可以正常使用，出院了。明天，一家人会很幸福，陪妈妈过生日！

分析：

经过一番尝试，实践证明我对184效果的初步判断是错误的。幸运的是，学习没有止境。无意中查阅了资料，找到了激活VEGF的信息点。药物确实有对应，确实有效。184的作用不是CMET，而是VEGF。280无效的答案找到了，184有效的根本原因也找到了，但我不得不承认，如果没有免疫组CMET的阳性表达导致我选择了卡博替尼，所以治疗思路只会落在AP+和免疫联合化疗上。那么接下来的一段时间，我们会关注VEGF，直到耐药，比如9291+，9291+，应该是可行的，我不明白为什么要用抗血管生成药物。, 血小板刚刚从悬崖上掉下来？期待论坛大神帮我分析一下，除了用药物抗血小板，还有没有别的办法？打算这两天去中医院调理脾胃。如果我不能吃，这是一个非常头痛的问题。

2020年6月27日，服用联合用药第10天，血小板72，血小板抵抗，各项指标呈下降趋势。好消息是食欲开始逐渐好转。加入瑞能，每天一瓶。

每三到四天刺破手指以监测白细胞和血小板

2020年7月12日，血小板67，动态监测两周后，血小板稳定，CEA下降，摄食量再次下降。

2020 年 8 月 2 日，血小板 142 和 调整为 8mg。

整个七八月份，我反复被吃饭的问题困扰。如果我吞下流质或半流质食物，我会不时呕吐。在此期间，我什至不吃不喝，只喝了几天瑞能。

2020年8月19日感冒三天咳嗽，吃了感冒药，当晚咯咯血，累了。20号一早我就住进了医院。咳血是新的，以前从未有过（抗血管生成药物会导致出血，不确定是不是这个原因）

2020年8月24日血小板86、CT、MR显示有进展，出现新的转移灶，出现胸腔积液，确定Leva耐药

从今年2月使用184到现在使用Leva，在三重顺势突变的情况下，用奥希替尼+VEGF药物控制了半年左右。当奥希替尼耐药时，选择卡博替尼联合用药有效，无需基因检测。是真的对 MET 扩增视而不见，还是只是 VEGF 像我妈妈一样起作​​用？那么卡博替尼、乐伐替尼、贝伐单抗等是否可以作为奥希替尼耐药后晚期的短期急救？妈妈走了一条小路，6个月后又回到了起点。幸运的是，在此过程中，C-MET 的检测呈假阳性，随后阳性硬钢三顺式突变开始。布加替尼是你的出现了。

奥希替尼耐药后第一阶段战斗结束

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实施：布加替尼 +

1、两周递增的布加替尼剂量，第 1 周：奥希替尼 () + 布加替尼 (90mg)，第 2 周：布加替尼/天

2、第二周布加替尼稳定的第三或第四天先爱必妥，15天后第二天

3、 维持/天， 每月两次，穿插奥希替尼 (120/) 或 (*2） 用于脑转移

4、每月 Iban 磷酸盐针对骨转换

体表面积=0.0061*155(cm)+0.0128*45(kg)-0.1529=1.36㎡

爱必妥剂量/㎡X1.36=（等于四）

1、滴速控制：5ml/min以内

2、加滤镜（0.2~0.22μm滤镜）

3、用抗组胺药-H1受体阻滞剂和糖皮质激素预处理爱必妥

监测副作用：间质性肺炎、高血压、心动过缓、视力障碍、肌酸磷酸激酶 (CPK) 升高、胰​​酶升高、高血糖

2020年8月27日，奥希替尼（）+布加替尼（90mg）