中枢神经胶质细胞瘤的临床诊断与治疗

中枢神经系统胶质瘤；概述; 胶质瘤的流行病学状况；胶质瘤的发病机制；手术切除联合治疗，结合放化疗标本用于明确的病理诊断和分子水平研究；提倡安全、最大限度地切除肿瘤。放疗：杀死或抑制残留肿瘤细胞，延长生存期；分次体外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准治疗方法；局部放疗的优化是治疗的重点。化疗：单药化疗或多种化疗药物联合使用；治疗的重点是预测恶性胶质瘤对化疗药物的反应性，降低化疗耐药性。;尽管在神经影像学和神经胶质瘤治疗方面取得了一些进展，胶质瘤的预后差强人意；GBM预后不良的主要原因：复发率高、化疗耐药；明确的预后因素：肿瘤的组织病理学特征、患者年龄和一般身体状况等；诊断；临床诊断；临床表现是胶质瘤诊断的依据；临床表现多取决于肿瘤生长的部位：低级别胶质瘤（LGG，WHO I-II级），尤其是少突胶质细胞瘤，常见的首发症状为癫痫；高级别胶质瘤（HGG，WHO III-IV级）主要表现为颅内高压症状和局灶性神经系统症状，病程晚期可出现明显的意识障碍；幕下肿瘤可出现小脑共济失调；当肿瘤沿蛛网膜下腔扩散至脊髓时，表现为截瘫，肠、膀胱功能异常。; 影像诊断；影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别诊断的主要依据；; 影像诊断；影像诊断；影像诊断；影像诊断；病理诊断；胶质瘤的分类和分级；室管膜上皮起源的肿瘤；心室外的神经细胞瘤；胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)：在星形胶质细胞分化胶质瘤和 60% 至 70% 少突胶质细胞瘤的特征性胶质细胞中表达（I 级证据）；异柠檬酸脱氢酶 1 (IDH1） 影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别诊断的主要依据；; 影像诊断；影像诊断；影像诊断；影像诊断；病理诊断；胶质瘤的分类和分级；室管膜上皮起源的肿瘤；心室外的神经细胞瘤；胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)：在星形胶质细胞分化胶质瘤和 60% 至 70% 少突胶质细胞瘤的特征性胶质细胞中表达（I 级证据）；异柠檬酸脱氢酶 1 (IDH1） 影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别诊断的主要依据；; 影像诊断；影像诊断；影像诊断；影像诊断；病理诊断；胶质瘤的分类和分级；室管膜上皮起源的肿瘤；心室外的神经细胞瘤；胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)：在星形胶质细胞分化胶质瘤和 60% 至 70% 少突胶质细胞瘤的特征性胶质细胞中表达（I 级证据）；异柠檬酸脱氢酶 1 (IDH1） 在星形胶质细胞分化胶质瘤和 60% 至 70% 少突胶质细胞瘤的特征性胶质细胞中表达（I 级证据）；异柠檬酸脱氢酶 1 (IDH1） 在星形胶质细胞分化胶质瘤和 60% 至 70% 少突胶质细胞瘤的特征性胶质细胞中表达（I 级证据）；异柠檬酸脱氢酶 1 (IDH1）

; 少突胶质细胞特异性核转录因子()：无特异性，主要表达于少突胶质细胞的细胞核中，利用免疫组化技术结合其他抗体帮助鉴别少突胶质细胞瘤和星形胶质细胞来源的胶质瘤；上皮膜抗原（EMA）：广泛分布于正常上皮细胞膜和上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜瘤；p53蛋白：在星形胶质细胞起源或继发性胶质瘤原发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率超过65%（II级证据）；表皮生长因子受体vIII()：由于仅在肿瘤组织中表达，因此特异性单克隆抗体用于检测高级别胶质母细胞瘤作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。; O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶 (MGMT)：用于胶质母细胞瘤检测的 MGMT。可预测患者预后。神经元特异性核蛋白 (NeuN)：与成熟神经元核中的抗原结合，并与多种 CNS 神经细胞发生反应。采用免疫组化技术，抗原性主要位于神经细胞核内，特异性强，有助于确定肿瘤中的神经元成分。主要用于神经胶质细胞瘤和神经细胞瘤的诊断和鉴别诊断。-BRAF融合基因：该基因在毛细胞星形细胞瘤中的检出率约为60%～80%，是该肿瘤的特征性分子生物学变化。与成熟神经元核中的抗原结合，并与多种 CNS 神经细胞发生反应。采用免疫组化技术，抗原性主要位于神经细胞核内，特异性强，有助于确定肿瘤中的神经元成分。主要用于神经胶质细胞瘤和神经细胞瘤的诊断和鉴别诊断。-BRAF融合基因：该基因在毛细胞星形细胞瘤中的检出率约为60%～80%，是该肿瘤的特征性分子生物学变化。与成熟神经元核中的抗原结合，并与多种 CNS 神经细胞发生反应。采用免疫组化技术，抗原性主要位于神经细胞核内，特异性强，有助于确定肿瘤中的神经元成分。主要用于神经胶质细胞瘤和神经细胞瘤的诊断和鉴别诊断。-BRAF融合基因：该基因在毛细胞星形细胞瘤中的检出率约为60%～80%，是该肿瘤的特征性分子生物学变化。主要用于神经胶质细胞瘤和神经细胞瘤的诊断和鉴别诊断。-BRAF融合基因：该基因在毛细胞星形细胞瘤中的检出率约为60%～80%，是该肿瘤的特征性分子生物学变化。主要用于神经胶质细胞瘤和神经细胞瘤的诊断和鉴别诊断。-BRAF融合基因：该基因在毛细胞星形细胞瘤中的检出率约为60%～80%，是该肿瘤的特征性分子生物学变化。

; 胶质瘤分级的基本原则：肿瘤细胞密度多形性或肿瘤细胞异型性，包括分化不良和未分化的肿瘤细胞高度异型性或异型性，多核和巨核细胞出现高度有丝分裂活性血管内皮细胞增生（肾小球血管增生）坏死（假性血小板坏死）增加增殖指数; 以星形胶质细胞瘤为例：WHOⅡ级：偶见核异型，一般无核分裂相，MIB-1增殖指数为10%。WHO I～IV级病理分级标准为①I级：纤维性星形细胞瘤，好发年龄8～13岁；②Ⅱ级：低级别星形细胞瘤（LGA），占所有胶质瘤。25%的肿瘤，好发年龄为30-40岁；③Ⅲ级：退行性星形细胞瘤（AA），易转Ⅳ级；④Ⅳ级：多形性胶质母细胞瘤（GBM），易发生年龄45～60岁。恶性星形细胞瘤（MA）主要包括AA和GBM，占所有胶质瘤的77.5%。其中，GBM占50%~80%。;治疗原则;以手术为主;手术原则;手术原则;手术原则;放化疗;放疗;术后放疗有利于生存;低级别胶质瘤放疗原则;低级别胶质瘤放疗原则;高级别胶质瘤胶质瘤放射治疗的原则——方法和方法；高级别胶质瘤放疗原则——靶区的确定；高级别胶质瘤放疗原则；髓母细胞瘤的放射治疗原则；室管膜瘤放疗原则；化疗；替莫唑胺——恶性胶质瘤化疗的一线药物；代表药物：洛莫司汀、卡莫司汀、尼莫司汀；具有高脂溶性和良好的中枢神经系统渗透性；细胞 DNA 在多个位点发生烷基化，导致 DNA 交联和单链或双链断裂和谷胱甘肽耗尽，最终抑制 DNA 修复并抑制 RNA 合成；主要毒副作用是骨髓抑制；这种毒性是延迟的和累积的，具有不可逆的肺毒性（肺纤维化）。卡莫司汀和尼莫司汀；具有高脂溶性和良好的中枢神经系统渗透性；细胞 DNA 在多个位点发生烷基化，导致 DNA 交联和单链或双链断裂和谷胱甘肽耗尽，最终抑制 DNA 修复并抑制 RNA 合成；主要毒副作用是骨髓抑制；这种毒性是延迟的和累积的，具有不可逆的肺毒性（肺纤维化）。卡莫司汀和尼莫司汀；具有高脂溶性和良好的中枢神经系统渗透性；细胞 DNA 在多个位点发生烷基化，导致 DNA 交联和单链或双链断裂和谷胱甘肽耗尽，最终抑制 DNA 修复并抑制 RNA 合成；主要毒副作用是骨髓抑制；这种毒性是延迟的和累积的，具有不可逆的肺毒性（肺纤维化）。

;丙卡巴肼;天然抗肿瘤药物——长春碱;天然抗肿瘤药物——鬼臼毒素;铂类抗肿瘤药物;靶向VEGF的分子靶向药物——贝伐珠单抗; 新诊断的恶性胶质瘤的化疗；化疗前，在保留脑功能的前提下，尽量减轻肿瘤负担；术后尽快开始化疗，化疗可与放疗同时进行；联合化疗；剂量密度原则（充分化疗原则）；合理化疗疗程，注意保护患者免疫力；根据病理诊断和分子标志物检测结果指导选药；注意化疗药物与抗癫痫药物的相互作用；对于癫痫患者，他们的抗癫痫药物应根据肿瘤药物的剂量进行调整。；新诊断的GBM替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗和放疗同步口服TMZ 75 mg/m2 42天。放疗结束4周后给予TMZ辅助治疗，起始剂量为150 mg/m2，连续5天，28天为一个疗程。如果耐受性良好，TMZ 的第二个疗程可增加到 200 mg/m2。6个疗程的辅助TMZ化疗。根据我国实际国情，可采用ACNU（或其他烷化药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其他烷化药物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2， D1-3，4~6周，1个周期，4~6个疗程。; 新诊断的间变性胶质瘤放疗联合TMZ（同GBM）或亚硝基脲化疗；PCV 方案（洛莫司汀 + 丙卡巴肼 + 长春新碱）；亚硝基脲化疗，如ACNU方案。

如果条件允许，应尽快进行MGMT启动子甲基化PCR检查——对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤，合并1p 19q染色体缺失的患者不仅对化疗敏感，而且生存期也明显延长。低级别胶质瘤的化疗；主要推荐；儿童胶质瘤的化疗；PCV（长春新碱、CCNU 和强的松龙）化疗用于儿童高级别胶质瘤（II 级证据）；证据支持 TMZ 单药治疗可提高儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的整体疗效。TMZ+沙利度胺方案对脑干胶质瘤安全有效（IV级证据）。; 术后化疗，尤其是对不能接受放疗的婴幼儿；长春新碱+卡铂对术后进展有很好的效果（IV级证据）；6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀心+长春新碱（TPCV方案）在控制术后残留（无放疗）中发挥作用（II级证据）；低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效的治疗方案（IV级证据）；TMZ 是有效的，特别是对于接受过放化疗的患者（III 级证据）。; 髓母细胞瘤的化疗（2015年指南中删除，不归类为胶质瘤）；定义：1.年龄>3岁；2.术后残留肿瘤 6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀心+长春新碱（TPCV方案）在控制术后残留（无放疗）中发挥作用（II级证据）；低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效的治疗方案（IV级证据）；TMZ 是有效的，特别是对于接受过放化疗的患者（III 级证据）。; 髓母细胞瘤的化疗（2015年指南中删除，不归类为胶质瘤）；定义：1.年龄>3岁；2.术后残留肿瘤 6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀心+长春新碱（TPCV方案）在控制术后残留（无放疗）中发挥作用（II级证据）；低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效的治疗方案（IV级证据）；TMZ 是有效的，特别是对于接受过放化疗的患者（III 级证据）。; 髓母细胞瘤的化疗（2015年指南中删除，不归类为胶质瘤）；定义：1.年龄>3岁；2.术后残留肿瘤 不归类为胶质瘤）；定义：1.年龄>3岁；2.术后残留肿瘤 不归类为胶质瘤）；定义：1.年龄>3岁；2.术后残留肿瘤