奥希替尼耐药机制研究新进展OA09.02突变消失和其他竞争性

2017年10月15日至18日，第十八届世界肺癌大会在日本横滨成功召开。在靶向治疗时代，耐药机制的探索一直是临床研究的重点。只有充分了解耐药性的分子特征，才能制定更好的克服耐药性的策略。在本次世界肺癌大会上，有很多关于靶向耐药机制探索的研究报告。本文总结了本次WCLC会议靶向耐药机制探索的精彩内容。

(一）奥希替尼耐药机制研究新进展

OA 09.02 突变和其他竞争性耐药机制的丧失介导了对奥希替尼的早期耐药性

该研究在美国达纳癌症中心招募了 119 名接受奥希替尼治疗耐药的 EGFR TKI 耐药突变阳性患者。以这些患者为探索集，对耐药前后的样本和治疗过程中的动态血浆样本进行检测，探索耐药机制和治疗过程中血浆分子的动态变化。为了进一步验证探索集中的数据，研究人员还使用该队列作为验证集，检查了 AURA 研究中 157 名奥希替尼治疗患者的血浆样本。

探索队列119例患者中，33例耐药后组织样本进行NGS检测，其中11例仍可检测到突变，22例耐药后突变丢失。耐药后，EGFR突变只出现在仍保留突变的患者身上，竞争性耐药机制主要发生在突变消失的患者身上。

图：探索性队列中奥希替尼耐药后的NGS检测结果

在接受测试的 33 名患者中，奥希替尼的 mTTF 为 6.9 个月。其中，奥希替尼治疗耐药后突变消失患者的mTTF明显缩短，为3.2个月，而保留患者的mTTF为15.2个月，P

图：奥希替尼治疗的 33 例不同耐药机制患者的 mTTF

对耐药后C79S突变的患者进行了进一步的动态血浆样本检测。结果显示，在奥希替尼治疗初期，血浆中的EGFR和突变消失，一段时间后两种突变再次出现，并伴有突变的出现。在另一例耐药后发生SCLC转化的患者中，开始奥希替尼治疗后血浆突变迅速消失，驱动突变EGFR浓度持续升高。

图：接受奥希替尼治疗的 2 名患者的动态血浆变化

该研究还发现了奥希替尼获得性耐药的新机制：KRAS突变。一名 65 岁不吸烟女性，在接受奥希替尼治疗 8 个月后出现耐药性。耐药后组织样本中检测到驱动突变（EGFR）和KRAS Q61K突变，突变消失。血浆动力学证实了新出现的 KRAS 突变，并且在血浆样本中检测到突变复发。

图：KRAS突变患者接受奥希替尼治疗的动态血浆检测结果

在 AURA 研究的 157 名患者的验证队列中，110 名患者在奥希替尼耐药后具有可检测的突变。与耐药后突变消失的患者相比，耐药后突变的患者接受奥希替尼治疗的TTF更长。此外，在对奥希替尼治疗有早期耐药的患者（定义为 TTF

左图：接受奥希替尼的具有不同耐药机制的患者的 TTF 比较；

右图：不同 TTF 患者的耐药机制比较。

在 AURA 研究中，收集了 50 名患者的基线和耐药后血浆样本，试图分析基线血浆样本的分子特征，以预测耐药后是否仍然存在突变。结果显示，在基线血浆样本中，两组患者的相对AFs差异不大，中位数分别为0.29和0.38，如图以下。这表明很难根据基线血浆的分子特征来预测是否会发生突变的耐药性丧失。

图：耐药后有或无T79M突变患者的基线和进展后血浆分子特征

结论：在奥希替尼耐药患者中，突变的消失并不意味着患者会出现对第一代EGFR TKI治疗敏感，通常伴有其他竞争性耐药突变。这项研究表明，我们可以根据奥希替尼治疗的持续时间来预测患者的耐药机制。在治疗后 1-3 周或治疗后耐药性患者血浆样本中检测突变状态有助于确定耐药性机制。

图：接受奥希替尼的患者临床疗效与耐药性的相关性

MA 12.05 EGFR突变奥希替尼耐药患者全基因组测序探讨奥希替尼耐药机制

该研究首先测试了 2011 年 1 月至 2017 年 8 月期间收集的晚期疾病患者的血液和组织样本，并推荐奥希替尼用于 EGFR 突变患者。共检测出51例EGFR突变患者，其中35例接受奥希替尼治疗，16例未接受奥希替尼治疗。比较两组患者的总生存期，结果显示未接受奥希替尼治疗的患者中位OS为4.34个月，而接受奥希替尼治疗的患者mOS为25.8个月。

在接受奥希替尼治疗的 35 名患者中，有 10 名患者出现了进展。使用CGP检测发现，10名耐药患者中（同一患者可能同时检测到不同耐药机制），8名患者（80%，8/10）检测到耐药机制）依赖于 EGFR 通路）6 例（60%，6/10）检测到独立于 EGFR 通路的耐药机制，总结如下图。

图：10例奥希替尼耐药患者的耐药分子机制

结论：奥希替尼的耐药机制尚不完全清楚。除了在EGFR位点检测到三个突变（）外，本研究还发现了一些其他潜在的耐药机制，包括EGFR和扩增、MET扩增、MAPK和PI3K/AKT通路变异等。耐药患者可以识别潜在的耐药机制并指导后续治疗。

基于OA 09.01的NGS检测探索EGFR突变患者的分子特征

该研究回顾性分析了 2014 年 1 月 6 日至 2017 年 1 月 9 日期间在健康数据库中检测到≥1 个血浆样本的患者。所有患者均接受了血浆 NGS 检测并分析了 EGFR 突变。突变和其他基因突变。

共纳入 61 例（共 141 例）血浆标本检测到突变≥1 的患者，其中 33 例患者有 1 血浆标本，28 例患者有≥1 血浆标本。在 141 个样本中，133 个（94.3%）检测到≥1 个基因变异。对 61 名突变患者的突变状态分析显示：

1、50例（82%）联合反式突变；

2、6 例 (10%) 顺式突变；

3、4名患者（6%）仅有突变，其中3名患者在之前或之后的血浆样本中检测到突变，但未与其共存，1名患者在其余血浆样本中未检测到突变；

4、在 1 名 (2%) 患者中检测到两个共存的突变克隆（具有突变配置，1 个顺式，1 个反式）。

图：EGFR突变与EGFR突变的关系

对突变个体进行单独分析，发现突变可能是多克隆的。61例突变患者中，26例患者检出≥1个克隆，如and、and，1例患者检出2个不同克隆，均为顺式构型。对患者的突变时间进行了进一步分析，总结如下表。

表：存在 EGFR 突变时的治疗

对 EGFR 突变患者的其他共存基因变异的进一步分析显示，在 61 名患者中的 51 名 (84%) 中检测到至少 1 个被确认为耐药机制的共存基因。最常见的共存遗传变异是 EGFR 扩增、MET 扩增和突变（有/无扩增）。

结论：EGFR突变和突变以反式构型为主，对目前批准的EGFR TKI治疗具有耐药性。10% 的患者处于 / 构型，并且对第一代和第三代 EGFR TKI 的联合治疗敏感。该研究还发现了一小部分患者只有突变而没有合并突变，包括阿法替尼治疗后的 2 名患者。突变有时是多克隆的，并且经常与其他靶向耐药机制共存，这表明 EGFR 突变患者的肿瘤异质性对耐药具有耐药性。

摘要突变的发现和第三代EGFR TKI奥希替尼的应用，开启了耐药后精准攻克靶向耐药的新时代。但难免在奥希替尼治疗后也会出现耐药性。随着奥希替尼在临床上的广泛应用，对奥希替尼耐药机制的研究成为一个新课题。以上三项研究通过对奥希替尼后耐药标准的二代测序发现了奥希替尼耐药的新机制，为后续克服耐药提供了重要依据。

(二）耐药时空异质性分析

OA 07.05 EGFR突变患者系列活检显示耐药的时空异质性

我们回顾性分析了 2008 年 4 月至 2017 年 8 月在麻省总医院就诊的 258 名晚期 EGFR 突变患者，这些患者在 EGFR TKI 耐药后接受了至少 ≥1 次活检。每次耐药后采集活检标本，探讨获得性耐药机制。

下表总结了 258 名患者的一般特征，每位患者活检的中位数为 1（范围：1-5）.

表：患者一般特征总结

所有患者共进行了 423 次耐药后组织活检，其中 374 次是明确识别的活检，总结如下表。

表：活检方法总结

对EGFR TKI首次耐药后的活检标本分析发现，突变是主要耐药机制，总突变率为59%，其中15%为突变合并EGFR扩增的患者。其他常见的耐药机制包括 MET 扩增 (5%)、EGFR 扩增 (4%)、SCLC 转化 (3%)、突变 (2%) 和 BRAF 突变 (1%)。

图：EGFR TKI的耐药机制分析

比较突变阳性和阴性患者，发现69%的EGFR患者在耐药后发生突变，而30%的EGFR患者在耐药后发生突变。

表：突变型和野生型患者的一般特征比较

在耐药后进行 2 次活检的 103 名患者中，54%（56/103） 患者）在第 1 次和第 2 次活检之间表现出耐药机制的异质性。在第 2 次活检中，24% (25) 的患者出现突变消失，而 11% 的患者出现新的突变。25例突变消失患者中，7例检测到新的耐药机制：1例获得性BRAF突变，5例获得性BRAF突变发生MET扩增，1例发生SCLC转化。

图：耐药后2次活检患者耐药机制比较

在 258 名患者中，37 名接受了 3 次或更多次耐药后活检，其中 22 名 (59%) 有足够的组织进行 3 次活检的基因检测。结果显示，73%（16/22）患者的3次耐药机制存在差异。

图：接受 3 次耐药活检的患者的耐药机制比较

以一名治疗22个月后对奥希替尼耐药的突变阳性患者为例，2015年12月采用VATS进行肺结节和第6组淋巴结切除活检，2016年1月进行外周血检查。结果NGS检测结果表明，不同部位、不同时间活检的耐药机制不同。

图：对奥希替尼耐药的患者表现出耐药机制的空间异质性

结论：在这一庞大的 EGFR 突变患者队列中，对耐药后接受过一次以上活检的患者的分析显示，超过 50% 的患者耐药机制发生了变化，最常见的变化类型是突变。这表明 EGFR TKI 的耐药机制存在异质性，主要耐药驱动克隆随时间而变化。简单地将耐药患者分为阳性组和阴性组过于简单，不能反映耐药性的复杂性。对耐药患者重复活检是安全可行的，应在治疗过程中的重要时间点进行。液体活检是一种重要的补充生物材料，可以帮助我们以动态和完整的方式定义耐药机制。

结论 肺癌是一种分子异质性高度复杂的疾病，如EGFR突变患者和耐药患者。耐药机制复杂多样，既有空间异质性，也有时间轴上的动态变化。如重要的耐药机制突变、突变、MET扩增等机制，不同时间点的活检标本可能会消失或再次出现，这对临床选择准确的解决方案克服耐药性提出了更大的挑战。显然，需要从时空多点的视角，结合通量检测技术的应用，来看待肿瘤的耐药性和演变过程，才能准确把握克服耐药性的决策。

（三）辅助 TKI 抗性复发模式

JCSE 01.10 研究报告：N1-2 EGFR突变阳性患者完全切除后主要治疗失败模式探讨

该研究是第一项在完全切除后的 II-IIIA 期（N1-N2) EGFR 突变）患者中比较吉非替尼与辅助长春瑞滨 + 顺铂（VP）的随机对照研究，该研究分析了耐心。研究末次随访日期为2017年3月9日。在随访期间，将出现复发或转移的患者定义为治疗失败，如果患者在复发前已经死亡，则不纳入分析。

截至末次随访，共观察到124例进展事件（总体数据成熟度55.9%），其中114例出现疾病复发，10例在复发前死亡。本研究将VP组（N=56）和吉非替尼组（N=58））患者的复发部位总结如下图，其中脑、肺和区域淋巴结是最常见的复发部位。

对两组患者首次复发事件时间的分析表明，吉非替尼组的复发峰值时间晚于VP组。VP组的复发高峰时间在术后15个月左右，而吉非替尼组的两个复发高峰分别在术后21个月和30个月，较VP组分别延迟了6个月和15个月。

图：VP 和吉非替尼组的术后复发风险随时间变化

在对术后脑转移患者的单独分析中，VP 组的脑转移复发高峰期为术后 12-18 个月，吉非替尼组为术后 24-36 个月。

图：VP 和吉非替尼组脑转移的风险评估

在对术后胸内复发患者的单独分析中，VP 组的胸内复发高峰为术后 9-15 个月，而吉非替尼组未观察到有意义的复发高峰。

图：VP 和吉非替尼组胸内复发的估计风险

结论：该研究是第一个前瞻性 III 期研究，证明辅助 EGFR TKI 与辅助 VP 化疗相比，在完全切除后显着延长 EGFR 突变 II-IIIA 期（N1/2））患者。患者的 DFS。VP 组和吉非替尼组的复发高峰分别为术后 15 个月和 30 个月。虽然吉非替尼组有50%的患者是由于脑转移进展，但与VP组相比，吉非替尼组脑转移的高峰时间是VP组的两倍。在研究中，脑转移、肺和区域淋巴结转移是最常见的复发部位，吉非替尼组和 VP 组的复发模式存在差异。.

结论 随着对肺癌驱动基因谱的了解和靶向治疗在早期患者中的应用，识别不同驱动基因类型患者辅助靶向治疗后的复发模式将有助于制定个性化的随访模式。对研究的分析发现，接受辅助化疗和辅助TKI治疗的患者脑转移和胸内复发的高峰时间不同，因此应对这两组患者制定个性化的复查计划。