未分化强直性脊柱炎,未分化强直性脊柱炎

时间：2022.04.26作者： 浏览次数：422

什么是未分化性脊柱炎？

未分化型又称“未定型强直性脊柱炎”通常讲也就是早期的强直性脊柱炎，在临床工作中有些患者症状不典型，一些化验的结果也不支持，所以一些非专科医院的医生很难做出精确的诊断，很多的患者也因此错过了最佳的治疗时机，建议早发现早治疗。有腰痛吗？有足跟痛吗？家族史？就膝盖痛？b27也还是阴性，好像诊断有点超前，血沉？crp？帕夫林腹泻要减量

回复专家:江苏省中医院-风湿免疫科-魏刚主治医师

未分化强直性脊柱炎

未分化脊椎炎可以治愈吗?

未分化脊柱关节病（undifferentiated spondy loarthropathy，uSpA），又称之为未定型脊柱关节病，是由Burns于1982年最先提出。顾名思义，未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病。它不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时诊断，借以区分类风湿关节炎、弥漫性结缔组织病以及其它风湿性疾病。未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状，可间歇出现，可有不同轻重和不同病程。

有学者认为未分化一词应包括以下几种涵义

(1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展、分化为某种肯定的脊柱关节病；

(2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病的典型表现；

(3) 属于某种重叠综合征，不会发展为某一肯定的脊柱关节病；

(4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，有待以后加以分类。

对未分化脊柱关节病的新认识

1、流行病学

未分化脊柱关节病在临床上并不少见，绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病可诊断为本病。未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者的3～10倍。而对强直性脊柱炎家族的研究中显示，在其一级亲属中，具有脊柱关节病表现的患者中仅有1/4～1/2可以诊断为肯定的强直性脊柱炎，其他人均属未分化型脊柱关节病的范围。所以未分化型脊柱关节病的患者较强直性脊柱炎更为多见，这一点值得引起我们重视。

未分化脊柱关节病常见以下几种情况：

(1) 有脊柱关节病的一些表现，如炎症性腰痛、HLA-B27阳性的附着点病（肌腱末端炎、腱鞘炎，跟腱炎，跟骨或跗骨骨膜炎）、下肢寡关节炎、指（趾）炎、眼炎、皮肤粘膜损害、血沉增快等，可单独或部分联合存在。但无明确的放射学骶髂关节炎，也无银屑病或炎症性肠病表现或者肠道、泌尿生殖系感染的病史。

(2) 存在放射学骶髂关节炎而无腰痛或其他脊柱关节病表现者，或只有单侧骶髂关节炎。

(3) 未能满足强直性脊柱炎（AS）诊断标准的“早期强直性脊柱炎”或“可能强直性脊柱炎”病人。

(4) 有学者认为，儿童强直性脊柱炎或其他脊柱关节病在未能明确诊断前，而又除外其他疾病，可称之为儿童未分化脊柱关节病（JuSpA）。晚起病强直性脊柱炎在确诊之前，也可归属于未分化脊柱关节病。

2、临床表现

起病多隐匿，男女均可受累，但以男性多发，占62%～88%。发病年龄在16～23岁之间。由于女性病变较轻，受累关节少，其平均发病年龄较男性高。另外，迟发的未分化脊柱关节病广泛存在于中年人。主要临床表现有：

（1）炎性腰背痛，占52%～80%；

（2）下肢为主的周围关节炎（60%～100%），常见于膝、髋、踝关节。可累及一个或多个关节，后者常为不对称多关节炎（40%）；

（3）肌腱末端病，如附着点炎（56%），足跟痛（20%～28%）；

（4）骶髂关节炎（16%～30%）、脊柱炎（29%）。其他中轴关节炎，如椎间关节炎、头颈关节炎和肋椎关节炎等；

（5）特征性系统表现，如结膜炎或虹膜炎（33%）、皮肤粘膜病变（16%）。皮肤黏膜病变常见的有溢脓性皮肤角化病、龟头炎、口腔溃疡，偶见坏疽性脓皮病；

（6）其他临床表现：还可有泌尿生殖系统病变（26%）、炎性肠病（4%）、心脏受损（8%）等多种表现。50岁以后发病的HLA-B27阳性的患者少数可有下肢可凹性水肿。口干、眼干症状，可能为非特异性炎症累及唾液腺引起的继发性干燥综合征。

3、辅助检查

（1）类风湿因子及自身抗体多为阴性。如类风湿因子阳性，其阳性率与同龄正常人群一样；

（2）HLA-B27阳性（80%～84%），HLA-B27与关节外症状关系密切，HLA-B27阳性的患者易导致炎症向较严重程度发展；

（3）血沉可增快（19%～30%）。

（4）IgG水平可显著提高。

（5）纤维结肠镜检查少数可发现无症状炎性肠病，病理表现为慢性非特异性炎症，直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM、C3、C4、纤维蛋白原存在。

（6）X线、CT和MRI检查可显示骶髂关节炎（16%～30%）和脊柱炎（约20%）。

4、诊断与鉴别诊断

本病的诊断应该是将病人按总体即脊柱关节病来分类，所以第一步是要明确是否为脊柱关节病，具体可按欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）分类标准或Amor脊柱关节病诊断标准诊断，后者的敏感性和特异性均较高。然后在可能的情况下，再进一步分类为不同的脊柱关节病类型，其中未能诊断为某种明确的脊柱关节病者，当然就是未分化脊柱关节病。

就未分化脊柱关节病本身而言，目前尚无统一的标准。笔者认为做得较好、随访时间较长的未分化脊柱关节病的早期诊断标准推荐如下：

（1）遗传学

HLA-B27阳性 1.5分。

（2）临床表现

炎性脊柱痛 1分；

自发的或压迫骶髂关节引起的腰背痛，放涉至臀部或大腿后部 1分；

胸痛，自发性或加压引起，或扩胸受限（≤2.5cm） 1分；

周围关节或脚跟痛 1分；

前眼色素层炎 1分；

颈椎或腰椎各方向活动受限 1分。

（3）实验室检查

血沉增快 1分。

年龄<50岁：男性>15mm/h，女性>25mm/h

年龄≥50岁：男性>20mm/h，女性>30mm/h

（4）放射学

脊柱征象：韧带骨赘，椎体方形变，桶状椎体，Romanus或Andersson病灶，累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 1分。

总计≥3.5分即达到诊断标准。

由于未分化脊柱关节病症状多种多样，表现不典型，故误诊率较高，多被误诊为椎间盘突出、风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰肌劳损等，因此应提高对该病的警惕性，重视臀区痛、大腿内侧痛、髋区痛，以及足跟痛、足掌痛和膝关节肿痛，仔细检查是否有附着点炎的体征等。

尽管未分化脊柱关节病患者腰痛不显著，甚至缺如，但疑及此病时，骶髂关节炎相关体征的检查仍很重要，还应做骶髂关节影像学检查和HLA-B27检查。

此外，未分化脊柱关节病中有许多患者最终可发展为强直性脊柱炎，但早期与强直性脊柱炎患者相比有以下不同特点：

(1) 症状轻，不典型；

(2) 无脊柱活动受限；

(3) 不一定有骶髂关节炎；

(4) HLA-B27不一定阳性，阳性率较强直性脊柱炎组低；

(5) 女性比例较强直性脊柱炎患者明显高，说明女性患者病情较轻，即使病程较长，仍多为未分化型。

2、未分化脊柱关节病治疗新进展

一部分未分化脊柱关节病的患者由于仅有轻微的症状和体征，可以无需特殊治疗，或进行理疗改善症状，明显炎症患者可选用非甾体类抗炎药。

对一些关节炎症状较重和有附着点病的患者可在受累关节内或炎症部位注射皮质激素。骶髂关节炎明显，常规治疗效果不佳时，可在CT介导下炎性骶髂关节内注射皮质激素，据报告可获得显著疗效。

少数急性或炎症高度活动的患者，可全身使用皮质激素，但剂量与疗程宜从严掌握。

病程较长的慢性患者，有持久关节炎和附着点病，如单用非甾体类抗炎药不能完全控制症状时，可加用免疫抑制剂。

对有炎性肠病的未分化脊柱关节病患者，使用柳氮磺胺吡啶可获得较好疗效。机制可能柳氮磺胺吡啶通过恢复肠壁正常通透性、抑制抗原进入受损肠壁来治疗炎性肠病，但无预防作用。另外，早期使用柳氮磺胺吡啶是否改善病程和预后尚不明确，有待进一步研究。就目前国内临床治疗的普遍情况而言，医师常乐意选用柳氮磺胺吡啶治疗未分化脊柱关节病，这可能与本药价格适中、总体来说用药安全性较高有关。

预后：本病约有30%左右患者经过若干年后最终会发展为肯定的强直性脊柱炎，HLA-B27阳性的患者比例相对高一些。5%～10%可发展为其他脊柱关节病，约26%有复发性少关节炎，其余患者不再进展。X线异常出现在多年之后，如骶髂关节改变需9～14年，脊柱病变需11～16年。10年追随后确诊为强直性脊柱炎的患者，大多数脊柱功能良好，故总的预后佳。强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨及四大肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近韧带纤维化、关节强直为病变特点的慢性疾病。

{病因病理]

本病的病因至今尚不完全明了，可能与基因遗传、感染、外伤、淋病等有关。病理变化以增生性肉芽组织为特点的滑膜炎开始，关节发生骨性强直的倾向生显著。本病的病变部位是肌腱、韧带在骨骼的附着处，又称为“附着性关节炎”，附着处的骨质被炎性物质侵蚀破坏，由淋巴细胞和浆细胞的结缔组织所替代。病变沿韧带或肌腱血管扩展，临近病变周围的的骨髓组织也有水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润，破坏区的骨部产生反应新骨。修复性新骨生成过多过盛，并向附着的肌腱或韧带延伸，形成骨赘。在关节滑膜炎后，关节囊逐渐骨化，关节也趋强直，关节相邻的骨面被髓腔血管所侵蚀，逐渐被骨沉着所充填。在脊柱纤维环与椎体软骨附着部，椎间盘的前方和侧方，也同样形成韧带骨赘，使椎间盘形成骨性强直，以前韧带病变最为明显。在椎体节段之间，韧带骨化形成骨桥，类似竹节，称之为“竹节样脊柱”，以后软骨板骨化，软骨内化骨，血管向椎间盘侵蚀，椎间盘逐渐骨化。

[临床表现]

病变首先发生于双骶髂关节、膝关节、腰椎或髋关节者多，也可以被发于其它关节或肌腱附着部。起病隐袭，表现为上述部位疼痛，发僵，阴天或劳累后加重，以后逐渐向上漫延。病变扩大到胸椎，胸关节受累时，胸廓活动受限，呼吸不畅，肋间神经痛。颈柱、头部转动和屈伸受限，整个脊柱强直，此种表现多呈上行性扩展，也可呈下行性扩展，常见于女性。病变常始于颈椎或胸椎，逐渐向下累及腰椎、骶髂关节及髋关节，病人有神经根性疼痛，四肢关节游走性疼痛，病程进展期有缓解。在中晚期病人，常可见圆形性驼背畸形，多发生在胸椎或胸腰段。部分病人可出现关节可直或屈直及旋转畸形等。受累关节周围常可见废用性萎缩。

[诊断要点]

（1）骶髂关节、腰背部反复疼痛。

（2）早、中期患者活动受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动受限。

（3）实验室检查，血沉多增快，rf多阴性，hla--b27多呈阳性。

（4）x线检查，早期呈骶髂关节模糊，椎体小关节间隙改变，中期显示骶髂关节踞齿样变，部分韧带钙化、方椎、小关节骨质破坏，关节间隙模糊；晚期x线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。

[治疗]

本病目前无根治的方法，多采用综合疗法。

1．针灸法

处方一：大椎、气海、关元、神阙、身柱、腰阳关、相应病变局部的华佗夹脊穴。

平补平泻法，留针20—30分钟，每日或隔日一次，7次为一个疗程。适用于风湿性的强直性脊柱炎。

处方二：大椎、身柱、曲池、腰阳关、相相应病变局部的华佗夹脊穴。

泻法。留针10—15分钟，每日一次，10次一个疗程。适用于风热湿性的强直性脊柱炎。