3.结直肠癌肝转移新概念，同时性肝/肺转移

概述

1. 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。根据WHO 2012年的数据，结直肠癌的发病率在男性恶性肿瘤中排名第三，在女性恶性肿瘤中排名第二。结直肠癌肝转移极为常见。初诊时，20%-25%的患者有肝转移；原发肿瘤根治性切除后，异时性肝转移的发生率约为30%，即在结直肠癌中，约50%的癌症患者最终会发生肝转移。

2. 国际上将大肠癌确诊时发现或原发大肠癌根治术后6个月内发生的肝转移定义为同时发生的肝转移()；结直肠癌根治性治疗术后6个月发生的肝转移称为异时性肝转移（meta）（传统标准）。

3. 结直肠癌肝转移新概念。同时肝转移仅指在原发肠道肿瘤诊断的同时或之前发现的转移；原发肿瘤诊断后发现的所有其他转移都称为异时转移，无论时间长短。与原发肿瘤诊断相隔12个月以上的转移性转移称为近期转移；相反的称为长期转移。近期异时转移风险较高，预后较差。

4. 2015 ESMO结直肠癌诊疗指南首次引入“寡转移”概念来描述结直肠癌肝/肺转移。治疗目标是达到无瘤状态，以达到治愈的目的；治疗的核心原则是在有效全身治疗的基础上强调局部治疗；关键是放疗、手术、射频消融等局部治疗，同时兼顾预防远处转移。

5. 是指肿瘤转移过程中的一种中间状态。它是原发肿瘤和广泛转移之间的一个相对温和的生物侵袭性阶段。在这个阶段，原发肿瘤只引起少数局部继发转移，数量通常≤5，代表潜在可治愈状态。

大肠癌的诊断

1. 直肠癌首选检查方式：盆腔MRI平扫+增强；替代检查方法：盆腔CT平扫+增强/直肠内超声（ERUS）。

2. 结肠癌首选检查方式：腹盆腔CT平扫+增强；替代检查方法：腹部和盆腔平扫+增强。

3.肝转移首选检查方法：上腹部MRI（或CT）平扫加增强；替代检查方法 肝、胆、胰、脾常规超声+肝脏超声对比。

4. 直肠癌的位置是指肿瘤下缘与肛门缘的距离，以及上缘与腹膜反射的关系。下段：距肛缘 10 cm，向后翻过腹膜。（核磁共振评估）

5. 外周切缘（MRF）阳性指征：肿瘤外缘（或转移性淋巴结、癌结节、肠外血管侵犯）及直肠系膜筋膜≤1mm。（核磁共振评估）

大肠癌治疗

1. 单个肝转移和

2. 转移>3；最大直径≥5厘米；从出现转移到切除原发肿瘤的时间/ml。只要符合任何标准，建议进行围手术期化疗。选择或替代；如果患者在原发病灶辅助化疗完成后12个月内出现肝转移或周围神经毒性，可考虑选择（无循证医学证据）；暂时不推荐靶向治疗。

3. 新辅助治疗的术前疗程一般不超过2~3个月；避免成像 CR；术后辅助化疗采用新辅助有效方案；围手术期化疗总疗程为6个月（两周计划）12个疗程，8个疗程3周）。

4. 局部晚期直肠癌，临床分期为cT3-4和/或cN(+)；MRI 测量肿瘤浸润系膜的深度 >5 mm 或 CRM(+) 建议新辅助放疗和化疗。新辅助放疗可选择3D-CRT或IMRT技术，DT 45~50 Gy；分数 DT 1.8~2,0 Gy；或5 Gy×5次，在化疗间歇期进行。

5. 新辅助同步放化疗方案：在放疗过程中同时使用氟尿嘧啶或卡培他滨为基础的化疗或参与临床研究。

6. 对直径超过 5 厘米的多个深部肿瘤使用消融疗法。

7. 潜在可切除肿瘤的转化化疗首选是/+C225（RAS野生型），或±贝伐单抗，或临床研究；其次，//±贝伐单抗是选择。如果患者身体条件允许，使用有效的化疗方案。

8. 应在转换治疗开始后 2 个月内重新评估可切除性。如不能切除，应继续化疗；应每 2 个月重新评估一次。一旦可以进行手术，应立即进行切除。术后化疗采用有效的转化化疗。围手术期化疗总疗程为6个月（两周方案12个疗程，3周方案8个疗程）。

9. 如果在转换治疗中使用贝伐单抗，最后一次贝伐单抗治疗结束与手术之间的间隔至少应为6周，手术后6至8周可再次使用贝伐单抗。

10. 6个月的中转治疗后，肝转移灶仍不能切除，进入姑息治疗。

11. 全身化疗是无法切除的肝转移患者的主要治疗方法。如果可以耐受高强度化疗，肿瘤负荷大：建议采用高效方案，尽快缩小肿瘤，缓解症状。建议使用 /+C225（RAS 野生型）或 ±beva 单克隆抗体。

12. 肿瘤负荷低且无临床症状的不可切除肝转移患者优先使用//±贝伐珠单抗或C225（RAS基因野生型）作为初始治疗方案。对于不能耐受的患者，可选择5-Fu/LV或卡培他滨±贝伐单抗静脉滴注。

13. 治疗后肿瘤达到PR或SD，但仍不能切除或有不能耐受的不良反应，可给予维持治疗。

14. 围手术期化疗的最佳手术和化疗顺序仍存在争议。但目前的趋势是新辅助化疗+术后辅助化疗的模式。

15. 贝伐单抗联合化疗能否用于可切除肝转移的围手术期化疗，尚无直接循证医学证据。

16. NEW EPOC试验证实，对于可切除肝转移瘤的围手术期治疗，C225联合靶向治疗没有任何益处。临床试验提前终止。因此，不推荐靶向药物用于可切除的肝转移。新辅助治疗。

17. 术前评估 注意化疗后肝损害患者。例如，奥沙利铂可引起肝窦阻塞（蓝肝综合征），伊立替康可引起脂肪性肝炎（黄肝综合征）。

18. 对于原发肿瘤无症状、转移灶无法切除的结直肠癌，原发肿瘤切除的价值取决于两点：

（1）原发肿瘤切除能否为后续化疗提供更好的安全性，从目前的结果来看，这是没有必要的，原发肿瘤未切除不会影响后续治疗的开展；

（2）原发肿瘤的切除是否能带来额外的好处，目前仍有争议。

参考：

1. 来自：修订版 2015 年 11 月；41(9):729-41.

2. 和 .Ann Surg .2013 Dec;20(13):4312-21.

3. with 或 with：新EPOC。.2014 年 5 月；15(6):601-11.

4. 《中国结直肠癌肝转移MDT临床实践共识》，中国抗癌协会结直肠癌专业委员会肝转移组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会化疗组，2016。